魏文斌,邵蕾
首都医科医院北京同仁眼科中心眼内肿瘤诊治研究北京市重点实验室北京市眼科学与视觉科学重点实验室医学人工智能研究与验证工信部重点实验室;
关键词：显微镜检查，共焦视网膜疾病/诊断述评
引用本文：魏文斌,邵蕾.充分发挥激光眼底照相的临床应用价值，不断提升眼底病诊断水平.中华眼底病杂志,,36(5):-.doi:10./cma.j.cn-0414-
摘要
激光眼底照相技术以激光共焦扫描检眼镜为成像基础，叠加两种或三种激光分别获取视网膜不同层面的图像，并以电脑合成一张综合视网膜多层面叠加信息的伪彩眼底像。因其免散瞳、成像快、操作简便等特点，患者配合度高，广泛应用于门诊眼底预检查、大样本的流行病学筛查等，在多种眼底疾病诊疗中均有很好的临床和科研应用价值。但目前国内尚缺乏激光眼底照片的阅片统一标准。因此，正确识别激光眼底照相上的常见眼底病变，并将分层阅片的方法进行总结与推广是十分必要的。此外，充分发挥激光眼底照相对眼底病变分层定位诊断的价值，合理选择激光眼底照相与OCT、OCT血管成像、FFA、ICGA及超声等其他眼底影像技术的联合，最大程度充分发挥其应用价值，才能更好地服务于临床。
正文
激光眼底照相技术以激光共焦扫描检眼镜（cSLO）为成像基础[1]。其原理是将一束1mm激光通过2mm小孔分离为照明光与反射光，经旋转的多边形镜面水平反射呈线状扫描后，经激光震镜垂直反射光线形成光栅，最后经球面镜在患者晶状体上交为一点再聚焦至视网膜。激光眼底照相使用多种激光同时扫描。为获得视网膜不同层次解剖结构和病理特点的眼底成像，故使用不同波长的光线[2]。短波长的蓝激光（nm）穿透力弱，可以获得视网膜神经纤维层和视网膜血管网的信息，主要用于观察浅表视网膜结构。中波长的绿激光（nm）穿透力适中，可以获得视网膜神经上皮层到RPE的信息，主要用于观察眼底整体结构。红激光（nm）穿透力强，可以获得从RPE到脉络膜的信息，主要用于观察深层视网膜结构。红外光（IR，～nm）可以穿透更深层的组织，因此可以加强深部视网膜和脉络膜成像，主要用于观察RPE及脉络膜结构。目前应用于临床的激光眼底照相设备均利用cSLO原理，叠加两种或三种激光分别获取视网膜不同层面的图像，并以电脑合成一张综合视网膜多层面叠加信息的伪彩眼底像。激光眼底照相已经成为眼科的基本检查工具。其具有免散瞳、成像快、操作简便等特点，患者配合度高，广泛应用于门诊眼底预检查、大样本的流行病学筛查等，在多种眼底疾病诊疗中均有很好的临床和科研应用价值。
1激光眼底照相的特点
由于cSLO的特性[2]，相比于传统眼底彩色照相，激光眼底照相具有以下应用特点。（1）使用激光作为光源，组织穿透性好，因此可在小瞳或晶状体混浊状态下获得高清眼底照片。成像对瞳孔要求小，无需散瞳或暗室环境，在瞳孔2mm时亦可得到清晰的眼底图像[3]。（2）光线并非于发射光处进行散射，而是从视网膜各层或同层各区域散射，故图像对比度增强，对于微小病变的分辨率显著提高[3]。检出微血管瘤、小片出血的敏感性高，特异性强，能够早期发现病灶。（3）共聚焦模式可决定接受来自眼底某一层的光线，从而实现分层显示与病灶定位[4]。对于眼底病变，可明确累及层面、观察形态、评估大小，进而鉴别。其中IR成像具有脉络膜成像的独特优势[5]。对于特发性息肉样脉络膜血管病变（PCV），传统彩色眼底像上可能仅表现为*斑区隐约可见色素改变，而IR成像中则表现为局部强信号反射，提示脉络膜层次出现病变。此外，IR成像对于检测脉络膜新生血管（CNV）、RPE脱离、玻璃膜疣也具有优势。
2激光眼底照相的应用现状及存在问题
激光眼底照相现已普遍应用于临床。其免散瞳、操作简便，可显著提高临床工作效率，适用于大样本筛查及青光眼等应避免散瞳疾患的眼底检查[6]。能较清晰地显示白内障患者眼底，适用于白内障手术前评估及预后判断。对微小病变检出率高，适用于糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变等的筛查与分级诊断；且其可不依赖于OCT，对*斑裂孔、*斑前膜、病理性近视眼底病变进行诊断。对*斑缺血或水肿范围的显示清晰[7]，适用于视网膜动静脉阻塞等血管性疾病及葡萄膜炎等炎症性疾病分型及治疗随访。对病灶分层定位且IR成像可清晰显示RPE及脉络膜病变，适用于老年性*斑变性、眼底肿瘤等的评估及鉴别。
虽然激光眼底照相技术已得到广泛认可及普遍应用，但目前国内尚缺乏激光眼底照片的阅片统一标准。部分医生尚未掌握激光眼底照相的成像原理及特点，未能充分理解常见眼底病变在激光眼底照相与经典眼底彩色照相中的不同表现，读片时未充分利用其分层成像提供的多维度信息，而是单纯使用电脑合成的伪彩眼底像，类比传统眼底彩色照相的阅片方法进行判读。在图片综合叠加形成为伪彩时，可能遗漏某一层面表现为弱信号反射的微小病灶；且伪彩图无法提供病灶的分层信息，浪费了IR显示脉络膜、短波光显示神经纤维层的独特优势。这种阅片方法虽然简单易会，但却没有充分发挥激光眼底照相的临床应用价值，是不可取的。因此，正确识别激光眼底照相上的常见眼底病变，并将分层阅片的方法进行总结与推广是十分必要的。
3正确识别激光眼底照相上的常见眼底病变
激光眼底照片通常包括一组图片，即短波长（蓝/绿）激光图像、IR图像和伪彩图。其中短波长激光图像和IR图像为黑白灰度图像，病变表现为弱反射或强反射[8]。伪彩图则表现为彩色图像，但因为伪彩图由多种波长激光图像经电脑合成而来，与传统眼底彩色照相使用白光源成像原理不同，故同一病变在两种照片中的表现并不完全相同，阅片时应注意区分[9]。通常眼底病变所在的层面图像反射信号改变最为显著。其他层面也会出现相应改变，但有时不明显，需要对比观察[10]。不同的眼底病变在激光眼底照相的不同成像中具有不同特征性表现（表1）。
表1 常见眼底病变的激光眼底照片特征
４充分发挥激光眼底照相对眼底病变分层定位诊断的价值
激光眼底照相虽为广泛应用的2D成像技术，但却可以借助判读不同波长的激光图像进行粗略的病灶定位，从而提供3D检测信息；并通过分析不同激光图像的病灶特征实现鉴别诊断。在临床诊疗过程中，医师应掌握其应用特点，充分发挥激光眼底照相的临床应用价值。
在阅读激光眼底照片时，首先要明确其图片特点。对短波长（蓝/绿）激光图像、IR图像和伪彩图这一组图像逐一阅读并综合评判。第二，需要对病灶部位进行大体定位。病灶在短波图像中反射改变明显，则定位视网膜浅层；IR图像中反射改变明显，则定位RPE及脉络膜层。第三，根据前述眼底常见病变的特征分析判断进行初步诊断。
4.1短波长激光图像异常定位于表层视网膜
短波长激光显示表层视网膜病变最为清晰[11]。应用短波长激光图像最易识别的常见弱反射病变包括微血管瘤、浅层出血、浅层新生血管、*斑出血、*斑囊样水肿、神经上皮脱离、玻璃体混浊伪像等。常见强反射病变包括硬性渗出、棉绒斑、*斑前膜、*斑裂孔、晶状体混浊伪像等。
4.2IR图像异常定位于RPE及脉络膜
IR图像显示RPE及脉络膜病变最为清晰。应用IR图像最易识别的常见表现为弱反射的病变包括RPE脱离、*斑出血等[12]。表现为强反射的病变包括*斑裂孔、CNV、激光瘢痕等。脉络膜肿瘤等脉络膜病变，可表现为强弱不均的反射。
根据同一病灶在短波长激光图像与IR图像中反射强度的对比观察，可以大致判断该病变累及层面。如微血管瘤、浅层出血、浅层新生血管等由于遮挡作用，在IR图像上也表现为弱反射，但是强度明显弱于短波长激光图像，因此判断该病变位于视网膜浅层。此时，进一步判读病变范围、数量等细节则需主要依靠短波长激光图像；若选择IR图像进行细节评判则可能因病灶显示对比度较差而漏诊。同样，CNV、激光瘢痕等病变在短波长激光图像也表现为强反射，但较IR图像反射显著减弱。因此在明确病变位于RPE及脉络膜层面后，细节判读则需主要依靠IR图像。此外，*斑全层裂孔、视网膜脱离等在短波长激光图像和IR图像中反射强度相同，借此对比也可初步判断其为累及视网膜全层的病变。
５合理选择激光眼底照相与其他眼底影像技术的联合
激光眼底照相作为高效、无创的眼底诊断与筛查工具，可实现病灶定位及分层诊断，在临床上具有应用优势。但其从2D向3D的功能过渡相对粗糙，根据不同病变的特点，需结合其他眼部检查才能进行确诊[8]。
5.1联合OCT及OCT血管成像（OCTA）检查
OCT可以显示视网膜断层结构，能够将*斑区病变准确定位并显示其细微结构。激光眼底照相发现*斑区病变时联合使用OCT，可以全面分析病灶特征[4]。如OCT判断*斑前膜或*斑裂孔是否存在玻璃体视网膜牵拉；CNV是否突破RPE层等。此外，OCT可以对某些激光眼底照相表现相似的疾病进行鉴别。如*斑水肿和神经上皮脱离在短波长激光图像及IR图像上均表现为圆形弱反射暗区，此时二者鉴别就需要借助OCT。
OCTA可以无创识别视网膜脉络膜血流运动信息，对活体组织视网膜脉络膜微血管进行成像。结合B-scan图像和其对应层面的en-face图像，进一步对视网膜各层微循环状态进行观察。激光眼底照相发现某层面病灶时联合OCTA检查，可以了解该病变细微血管异常改变，明确其血流灌注状态，同时可通过对血流信号的观察、视网膜下液或视网膜内液的情况等辅助判断病灶活动性。此外，OCTA能够定量显示血管线性密度、血管灌注密度、*斑中心凹无血管区测量参数等，对视网膜血管疾病诊治具有重要应用。如发现糖尿病患者更早期视网膜血管瘤的变化，辅助其早期精准筛查研究[13]；观察视网膜阻塞区侧支循环情况，定量分析*斑区毛细血管密度以及随访评估疗效等。
5.2联合FFA检查
FFA可以显示视网膜的灌注状态。激光眼底照相发现糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、葡萄膜炎等影响眼底血流灌注的疾病时，联合FFA可以明确病变范围、血管形态异常及无灌注区，从而指导疾病的分型与治疗。激光眼底照相发现脉络膜出血或新生血管样病变时，行FFA及ICGA可分析病变性质，准确对PCV与CNV进行鉴别[11]。
5.3联合超声检查
超声检查可以动态观察病变状态，并能通过回声的特征及血流状态对疾病做出诊断。激光眼底照相发现占位性病变时，联合超声检查可以明确其累及范围、测量高度；结合超声造影检查可以进一步明确占位的性质，从而选择合理的治疗方案[4]。此外，超声检查对于动态观察判断玻璃体及视网膜状态具有显著优势，存在玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离等疾病时，应联合超声检查。
综上所述，合理选择激光眼底照相与其他眼底影像技术的联合，最大程度充分发挥其应用价值，才能更好地服务于临床。
参考文献略。
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