本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第5期
患者男，62岁。因"胸闷、憋气伴干咳、咳痰2个月余"于年3月23日入院，既往吸烟史40年，无肥胖(BMI指数：19.6)，半年前无明显诱因出现刺激性干咳、*痰伴左侧胸痛。医院以肺炎治疗，病情未见明显好转，遂来我院就诊。体检：左肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音。实验室检查：血糖为4.6mmol/L，白细胞为9.72×/L，淋巴细胞0.17，单核细胞0.13，中性粒细胞6.69×/L。支气管镜检查示：左主支气管远端、左上叶支气管开口处见球形肿物生长，表面光滑，质韧，完全阻塞管腔，镜子不能通过，左侧各级支气管无法检查，建议手术治疗(图1)。CT检查示：平扫左肺上叶支气管开口处管腔内见一类圆形低密度影，边界清楚，CT值为－HU，其肺上叶见片状高密度影，边界模糊(图2)，病灶向左主支气管突入并阻塞下叶支气管开口；增强后病灶无强化，CT值为－98HU(图3)；冠状位CPR重建显示肿物呈宽基底，邻近支气管壁增厚，病灶距气管隆突3.6cm，大小约2.1cm×1.9cm×2.2cm，上叶以远支气管管腔充满黏液(图4)；能谱曲线：病灶与前纵隔脂肪组织曲线一致，呈缓慢递增型(图5)。诊断：左肺支气管占位性病变，考虑脂肪瘤并左上叶阻塞性肺炎、肺不张；双能量CT碘图测得含碘量(I＝0.0g/L)(图6)。
该患于年4月3日在全身麻醉下行左肺上叶切除术，术中见类圆形肿物位于左主支气管远端、左上叶支气管开口处，包膜光滑完整，约2.1cm×1.9cm×2.2cm，宽基底位于上叶支气管上壁，肿物移动度较大与周围无明显粘连(图7)。病理检查：左上叶支气管肿瘤大体呈灰*色，切面呈灰*色、质软，约2.1cm×1.8cm×2.0cm。活检组织学检查可见支气管假复层纤毛柱状上皮细胞、少许支气管腺管及较多的成熟脂肪组织(图8)；镜下见肿瘤由成熟的脂肪细胞组成。病理诊断：左上叶支气管脂肪瘤。
讨论支气管脂肪瘤是一种罕见的肺部良性肿瘤，仅占所有肺部肿瘤的0.1%～0.5%，其特征是来源于支气管黏膜下层的脂肪组织，常合并全身多发皮下脂肪瘤。肺部脂肪瘤依据发生部位分为两型[1]：(1)管内型：常发生于正常脂肪组织较丰富的大支气管，尤以左主支气管、肺叶支气管居多，左肺较右肺多见，通常发生于中老年男性[2]；(2)管外型：位于段支气管以下，其起源于周围支气管壁脂肪组织或胸膜下脂肪组织[3,4]。干咳、胸痛、胸闷、咳痰、反复发作的肺炎等为肺脂肪瘤常见症状。目前认为，吸烟、肥胖和糖尿病，是其易患因素[5]。
该病进程缓慢，症状、体征不明显，故早期诊断困难；随着肿瘤逐步增大、支气管腔堵塞程度加重，使远端支气管引流不畅，造成远侧肺反复感染[6]，发病过程缺乏特异性，临床上极易误诊。本例为管内型支气管脂肪瘤，其组织来源、病史、临床表现与文献报道相符。
脂肪成分的判定对本病定性至关重要。本例采用双源CT双能量技术，多参数成像可获得纯净的CT值图像，通过MPR、CPR重建、碘图与能谱曲线等分析，来验证瘤内的脂质成分，不但可以准确测得肿瘤内CT值为负值的脂肪组织，还可显示气管内肿瘤形态、大小及密度，明确病变位置和与邻近支气管的关系，增强后病变无强化，则对支气管脂肪瘤具有诊断意义[7]。双能量CT多参数技术能够准确检出肿瘤内的脂肪成分，并进行定量分析，为支气管脂肪瘤的诊断提供可靠依据[8]，具有定性诊断价值，为支气管脂肪瘤的诊断提供了一种新的方法。
支气管脂肪瘤在影像上难与脂肪组织为主支气管错构瘤相鉴别，影像上表现"同影异病"，确诊有赖于病理学检查。支气管脂肪瘤病理特点为包膜完整、大量分化成熟脂肪细胞成构成，无错构瘤中软骨等其他间叶组织成分。
支气管脂肪瘤属良性肿瘤，但早期发现是关键，一经诊断，须尽早摘除，以免瘤体进一步增大阻塞支气管后造成远端支气管、肺组织的不可逆性损害。本例通过双源CT双能量技术增加了本病显示机会，支气管镜检查对支气管脂肪瘤早期发现及治疗方案的选择具有重要价值。对管内型脂肪瘤可通过支气管镜介入方法，如在全身麻醉下经支气管镜行高频电灼、微波、冷冻、氩离子束凝固术、光动力、腔内局部放疗等介人治疗切除。杨耀峰等[9]经气管镜成功摘除1例脂肪瘤，预后良好；杨翼萌等[10]采取经支气管镜介入治疗7例，均完整切除肿瘤，术后无复发，其中4例治疗前已经支气管镜活检病理明确诊断。对于合并恶性肿瘤患者、瘤体生长在支气管周围管外型支气管脂肪瘤或已造成远端支气管、肺组织不可逆性损害的管内型脂肪瘤患者，应积极采取外科手术治疗，在剖胸切除肿物及受损肺叶时应尽可能保留正常肺组织。回顾本例我们体会如下：医院，长期伴发支气管阻塞性肺炎、肺不张，掩盖了病灶显示，常规CT平扫未予提示，反复以抗炎治疗，临床上亦未足够重视；本例瘤体较大完全阻塞左侧主支气管，已造成左上叶舌段支气管及远端肺组织不可逆性损害，这是导致气管镜活检不能钳取的原因，最终肿物连同左上叶一并切除，而贻误最佳治疗时间，临床上应予以注意。
参考文献（略）
（收稿日期：-11-06）
（本文编辑：吕小东）
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