CaseoftheWeek
患者女，65岁，因“突发头痛3天，左侧瞳孔扩大2天”入院。
现病史：年7月28日患者突发头痛，为左侧前额剧痛，伴有恶心、呕吐、畏光、视力下降。7月29日自觉左眼发红，瞳孔扩大。7月30日我科急诊就诊。患病来，精神欠佳，食欲可，大小便无异常，睡眠欠佳，体重无明显改变。
既往史：年8月确诊肺腺癌，靶向治疗中；双眼白内障病史。
入院查体：神清语利，对答切题，查体合作，皮层功能粗测正常。左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，巩膜充血，角膜云雾状浑浊；右侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，双眼球各项运动基本到位。余神经系统查体未见异常。
诊疗经过：
患者急性起病，左侧前额剧痛，伴有恶心、呕吐，查体可见左侧瞳孔扩大，对光反射消失，故动脉瘤需要首先排除，完善头颅CT及MRI、弓上CTA均未见异常；患者为单侧头痛，且伴有畏光、视力下降，查体可见左侧巩膜充血、角膜云雾状浑浊，故眼科疾病需要考虑。请眼科会诊，眼科检查示裸眼视力：右眼0.8，左眼0.15；眼压：右眼：19.5mmHg；左眼：49.1mmHg；诊断原发性闭角型青光眼（左眼急性期，右眼临床前期）；给予甘露醇脱水、毛果芸香碱缩瞳、地塞米松滴眼减轻水肿等治疗，患者头痛明显减轻，视力较前恢复。查体可见左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射存在，巩膜充血减轻。患者原发性闭角型青光眼诊断明确，转我院眼科进一步治疗青光眼和白内障。
辅助检查：
头颅MRI平扫＋FLAIR+DWI：肺MT病例，脑内少量腔隙缺血灶。
弓上CTA示：未见明显异常。
急性闭角型青光眼
一项来自美国急诊的研究报道显示，在所有急诊头痛中，98%为良性头痛如原发性头痛，2%为继发性头痛（表1）。而在继发性头痛中，少数患者是以头痛为主诉的急性闭角型青光眼（表2）。
表1.急诊头痛分类
最终诊断
百分比（%）
代表性疾病
良性
98
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原发性头痛
脑血管意外
0.8
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卒中
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短暂性脑缺血性发作
颅内出血
0.6
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脑出血
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蛛网膜下腔出血
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硬膜下出血
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硬膜外出血
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动脉瘤
中枢神经系统感染
0.4
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脑膜炎
■■
脑炎
其他
0.2
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颈动脉夹层
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子痫前期
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颞动脉炎
■■
其他
表2.急诊继发性头痛分类
分类
诊断
结构性
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蛛网膜下腔出血
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硬膜下出血
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硬膜外出血
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脑实质出血
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垂体卒中
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动脉瘤
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正常颅压性脑积水
血管性
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急性脑血管意外
■■
颈动脉夹层
■■
高血压脑病
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颞动脉炎
■■
子痫前期
感染性
■■
脑膜炎
■■
脑炎
环境
■■
一氧化碳中*
其他
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急性闭角型青光眼
急性闭角型青光眼是一种眼科急症，是由于眼前房和后房之间的房水流出受阻，虹膜和小梁网的结构改变，导致眼压突然升高和继发性视神经病变（图1）。如果处理不及时，可导致永久性的视力下降，甚至失明。
图1.房水产生和引流模式图（图片来源于参考文献1）。a.正常情况下，睫状体脉络膜产生的房水从后房通过瞳孔进入前房，通过前房角小梁网引流，从而保持房水产生和回流处于平衡状态。b.解剖变异等异常情况，虹膜和晶状体接触，房水不能通过瞳孔回流至前房，聚集在后房，引起虹膜向前弯曲，导致前房角闭合，小梁网阻塞，房水回流进一步受阻，最终导致眼内压增高。
急性闭角型青光眼的临床表现（表3）包括头痛、恶心、呕吐、视力下降、眼睛发红等（图2）。其中瞳孔中度扩大，对光反射消失是其特征性体征（图3）。
表3.急性闭角型青光眼临床表现
主要症状
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单侧（90%）
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视线突然模糊，灯光周围出现光晕
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钝痛（间歇或连续），局限于眼睛，但可能涉及球后间隙和眼周其他区域（眉毛、头、副鼻窦、上颌和耳廓区域）
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眼睛红肿，常伴有流泪
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全身表现：恶心、呕吐、出汗，严重者焦虑
眼科检查
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视力下降（50%6/60）
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眼压升高（30mmHg）
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浅前房
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角膜水肿（角膜混浊）
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瞳孔固定（或反应性差），中等扩大
提示其他疾病的症状和体征
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双侧
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无痛的红眼
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正常情况下受影响眼睛瞳孔有反应或瞳孔较小（瞳孔缩小）
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角膜清晰
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正常眼压
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脓性分泌物
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眼外伤史
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视神经肿胀
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局部头痛远离受影响眼睛或与神经症状有关
图2.急性闭角型青光眼，右眼发红，巩膜充血。（图片来源于参考文献4）
图3.急性闭角型青光眼，裂隙灯可见右眼巩膜充血，瞳孔椭圆形扩大，角膜水肿。（图片来源于参考文献5）
临床医生在日常诊疗工作中，对于有头痛、恶心、呕吐，特别是伴有瞳孔扩大，对光反射消失的患者，需要完善相关检查如头颅CT、CTA或MRI来排除中枢神经系统危重疾病如脑血管意外、动脉瘤、肿瘤等（表4）。
表4.急性闭角型青光眼和中枢神经系统疾病鉴别诊断
疾病
临床表现
丛集性头痛
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严重的面部和眼部疼痛
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自主神经特征（巩膜充血、大量流泪、眼睑水肿）
巨细胞动脉炎
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暂时性视力模糊（黑朦）或永久性视力丧失
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同侧视神经肿胀
伴有视觉先兆的偏头痛
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视力模糊、视野缺损或完全丧失视力
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闪烁的暗点
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额颞部或眼周疼痛伴畏光
脑膜炎、脑炎
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畏光
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结膜下出血
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可能累及视神经和视力丧失
颅内压增高
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视力丧失
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眼球运动障碍
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双侧视神经肿胀（视神经乳头水肿）
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视神经周围视网膜出血
引起急性闭角型青光眼的最常见的原因是瞳孔阻塞，其次是应用某些药物诱发如胆碱能阻滞剂、肾上腺素能激动剂、多巴胺D2受体激动剂等。值得一提的是，用于治疗癫痫的托吡酯，以及镇静催眠的苯二氮卓类药物，也有可能诱发急性闭角型青光眼发作。托吡酯可引起睫状体脉络膜肿胀，使得虹膜和晶状体向前移动，从而引起双侧急性前房角闭合，导致双侧急性闭角型青光眼发作。
研究表明，前房角闭合的危险因素有：1.老年；2.女性；3.亚洲人；4.眼睛存在解剖学倾向：眼轴短、前房角浅；5.青光眼家族史。
本病例患者老年女性，急性起病，突发头痛，主要为单侧额部头痛，伴有畏光、视力下降，查体可见左瞳孔扩大、对光反射消失、巩膜充血、角膜云雾状浑浊，眼科检查示左眼视力下降、眼压增高，给予降低眼内压治疗后头痛明显减轻、视力较前恢复，故明确诊断为急性闭角型青光眼。本病例的启示：对于任何年龄急诊就诊的头痛患者，都要考虑到急性闭角型青光眼的可能，尤其是单侧头痛，伴有视力下降、巩膜充血、瞳孔椭圆形扩大及对光反射消失的患者。及时联系眼科医师会诊，给予降低眼内压治疗，对于避免永久性视力下降甚至失明非常重要。
参考文献：
1.BlancaCFlores-Sánchez,AndrewJTatham.Acuteangleclosureglau