雄辩是艺坛上的一位公主。
--〔古罗马〕塔西佗
年11月19日至22日，中华医学会第25届全国眼科学术大会在福建厦门召开。在大会第三天（21日）上午举行的青光眼第四单元的焦点争鸣环节，王宁利教授和张秀兰教授携手，再次共同主持了这场精彩的学术交流盛宴。本次焦点争鸣共选取近年来4个青光眼相关的热点话题，与会专家各抒己见，畅所欲言，对青光眼的临床诊疗中遇到的问题展开激烈辩论，该时段并邀请多位青光眼大咖担任点评专家，对讨论话题进行梳理、点评和总结。本时段辩题新颖，邀请发言的内容针锋相对，吸引了大量参会者驻足观看，现场气氛非常热烈！
图1王宁利教授和张秀兰教授
共同主持青光眼焦点争鸣
图2大会现场气氛十分热烈！
在张秀兰教授介绍参与焦点争鸣和点评的青光眼大咖后，大家分别就以下话题展开精彩的学术讨论。
1
正常眼压性青光眼（NTG）究竟是否存在？该如何认识眼压不高时的青光眼性视神经病变？
图3戴超教授演讲
首先来自医院眼科的戴超教授直接亮出观点：NTG是原发性开角型青光眼（POAG）的一个亚型。他认为基于统计学的眼压正常不能完全表述每一个体；此外，跨筛板压力差、筛板胶质异构以及基因表达异常等与NTG相关；最后，NTG特征为视杯凹陷浅、凹陷与视野损害不成比例、易发视网膜出血，眼压波动大。因此，戴超教授认为NTG是存在的。
图4刘旭阳教授演讲
厦门大学厦门眼科中心的刘旭阳教授则认为NTG不存在，他认为虽然NTG具有青光眼性视神经病变，但其发病机制与高眼压无明确相关，而与其相关的全身疾病包括偏头痛、Flammer综合征、低血压、视路病、低颅压等，都可出现青光眼性视神经病变，且部分患者全身疾病控制后，青光眼性视神经病变不再进展。
对于本话题，赵家良教授进行点评，他认为NTG的概念需要修改，未来应从神经眼科方面的典型视神经改变角度出发，使神经眼科与青光眼的分界更加清晰。
陈晓明教授站在刘旭阳教授的角度，从临床实践出发，大量的NTG患者长期随访不出现视野进展改变，认同NTG是不存在的观点。
孙兴怀教授认为对于青光眼的诊断，不应人为地划分“正常眼压与否”，而应该从“分子生物学”和“临床特征”两个角度出发，诊断准确性更高。
袁援生教授认为刘教授的三个病例分析都有青光眼视野改变，同时合并其他神经眼科或基因等方面的问题，并不能说明因果关系。袁志兰教授和方严教授则赞同刘教授的观点，个体眼压正常值不应受限于“统计学正常眼压”，NTG是不存在的。
徐亮教授认为，应该从临床实践的治疗有效性角度出发，来探讨这个问题。
余敏斌教授则亮出两个新观点：“流行病学调查中发现的POAG眼压在正常范围和NTG可能是两个不同的概念”和“视野的改变不存在青光眼特征性改变，所有的视神经纤维和视束的损害都可以表现为类似的改变”，值得大家深思。
2
远端上巩膜静脉阻力增高的患者，该如何治疗？是否适合施氏管（Schlemm管）手术？
图5郭文毅教授演讲
上海交通医院的郭文毅教授认为Schlemm管相关手术可以应用于巩膜静脉压升高导致的青光眼治疗，以非穿透性青光眼手术为代表的针对Schlemm管外壁的手术，其降压原理可以有效避开巩膜静脉压依赖的Schlemm管引流途径，治疗效果确切。
图6石晶明教授演讲
医院的石晶明教授则认为上巩膜静脉压是眼压的重要调节因素，正常状态下眼压必然大于上巩膜静脉压，任何原因导致上巩膜静脉或眶静脉血液回流受阻，上巩膜静脉压升高都可以引起房水流出受阻，导致眼压升高。因此，上巩膜静脉压升高所致的青光眼的治疗除了对原发病治疗外，还包括药物和手术治疗。尽管微创抗青光眼手术具有微创、安全的特点，但Schlemm管手术旨在通过房水的自然通道引流，达到降低眼压的目的，因此其降眼压的效果仍然受到上巩膜静脉压的限制，故并不适合上巩膜静脉压增高的患者。
对于本话题，医院的潘晓晶教授积极发表了自己的观点，她从自身临床角度出发，总结近两年Schlemm管手术的成功率（术后一年降眼压70%的成功率，两年60%成功率），与国外报道一致，因此认为Schlemm管手术对于此类患者是合适的。
医院的唐莉教授认为，Schlemm管手术可解决由上巩膜静脉压增高导致继发性Schlemm管引流阻力增加的部分患者，但该手术无法解决上巩膜静脉压增高的原发问题。
余敏斌教授也对这个论题发表了看法，他认为血管介入外科的发展，很多造成真正上巩膜静脉压增高的疾病都有特定治疗，因此，Schlemm管手术不太适合此类患者。
3
青光眼的视神经损伤究竟是起源于视网膜神经节细胞还是起源于神经纤维？
图7王峰教授演讲
哈尔滨医院王峰教授针对“青光眼引起视神经损伤起源”这一问题，通过查阅大量文献，就RGC特性、凋亡通路、神经保护及自身免疫等多方面进行资料收集和综合分析。再结合王峰教授团队所进行有关视神经节细胞的研究，他认为青光眼视神经损伤更有可能起源于视神经节细胞胞体。
图8原慧萍教授演讲
哈尔滨医院的原慧萍教授通过最新文献报道认为，青光眼性视神经病变中，神经纤维的变性损伤早于RGCs胞体丢失。眼压升高等因素可导致RGCs轴突内发生钙失衡、线粒体功能紊乱、细胞骨架改变与轴浆运输障碍等异常，进而发生神经纤维的程序性自毁，随后RGCs胞体凋亡，最终引起青光眼视神经损伤。
点评专家陈晓明教授支持轴突先受损的观点，认为青光眼的发病机制和基础定义就是视神经的轴突损害而不是胞体。
葛坚教授也赞成原慧萍教授的观点，并举例在老年痴呆症中，神经轴突何时开始损伤仍不明确，而青光眼和老年痴呆有一定的共性。此外，神经轴突有很多潜在的功能，受损后可能会牵连胞体。
赵家良教授肯定了两位辩论者的观点表达鲜明，但他认为青光眼先导致轴突受损或先导致胞体受损这两种可能性都存在，他把胞体和轴突比作树叶和树枝，借此说明了两种结构的存在关系是相互影响的。
周崎教授踊跃发言：临床中很多病人视野正常，神经纤维只是轻度损伤，但是*斑区却出现严重受损，从临床的角度支持了青光眼先损伤胞体的观点。
王宁利教授总结在青光眼中视神经胞体和轴突都会出现损伤，但损伤的先后顺序仍存争议。此外他还分享了最近的一篇文献报道：急性眼压升高，免疫反应介入后首先损害的是胞体，但如果是慢性青光眼损害则主要先发生在轴突。
4
目前我国可以开展青光眼人群筛查吗？
图9曹凯教授演讲
医院的曹凯教授认为青光眼适合在我国开展人群筛查，满足流行病学中有关筛查的诸项原则：即青光眼是重要的健康问题、有进一步确诊的条件、有效的干预措施、有可识别的早期症状、疾病自然史明确、有较好的筛查成本效益比、筛查工具简单。
图10钟华教授演讲
昆明医院钟华教授则认为青光眼不适合在我国开展人群筛查，主要考虑目前还缺乏单一或者联合的方法能够高效地进行青光眼筛查。当前的一些研究认为青光眼是适于筛查的，但其结果仅针对特定人群有效而并不适用于一般人群。对我国来说，专业筛查人员和设备的限制可能也是一个障碍。从成本效益和避免过度诊断、过度医疗来说，针对高危人群进行必要的定期检查可能更有益。
点评专家孙兴怀教授对本话题进行点评，青光眼筛查是必要的，关键在于路径的问题，要从公共卫生，防盲的角度去做青光眼的筛查。而且不单单筛查青光眼，还要筛查整个眼病，这样的话成本效益提高，*府才有可能接受。
徐亮教授认为眼底照相可作为青光眼筛查的一种手段，但目前需要解决的问题是筛查的资金问题。就现在人们对于健康的理解，青光眼的筛查不仅仅会得到青光眼专科的