作为一名临床医生每时每刻要考虑这样一个问题：我们的治疗对患者而言是否是最好的方案？随着中国经济水平日益提高，近20年我们的医学领域发生了巨大变化和进步。新设备、新技术、新方法和新治疗与发达国家的差距越来越小，甚至是同步。然而，当我们感叹中国的临床医生拥有得天独厚病人资源的时候，当我们自豪中国的眼科医生自幼使用筷子造就高超动手能力的时候，我们有一个不得不承认、一直未摆脱的现状，这就是临床一线医生的诊治水平和能力参差不齐。换句话说，目前中国医生“看病”的能力差距较大，甚至一些医生依旧凭着陈旧的知识和方法完成其每天的诊治工作。由此带来诸多后果：贻误患者病情、错失最佳治疗时机、浪费医疗资源和增加医疗负担。为挖掘“参差不齐”深层次的原因我们采访医院眼科王方主任。
1.王教授，您是视网膜医生。我们知道最近10年眼底病诊疗发生了沧海桑田式的变化。且每年国际上会公布一些眼底疾病“最佳治疗”，或者说“一线治疗”方案，国内也定时发表指南或诊疗共识，但为什么我们的一些临床医生似乎并不按照推荐的治疗方案治疗患者？
王方教授：这确实是一个非常令人担忧的现象。究其原因有很多，其中一个根本的原因与中国医师的培养模式有关。我们先来看一名美国眼科医生的成长之路，简称就是4+4+4+X。即首先有4年的本科教育，之后才具备申请医学院校统一招生考试资格，获取后可进入第二个学医的4年，其中前2年是学习基础医学，考试通过后方可进入后2年的临床医学学习，医学的4年课程结束时必须通过第二次医学考试，合格后才能进入住院医师培养的第三个4年。在第三个4年中，第1年是内科（intership），1年结束时进行第三次医学考试，通过后即获得医生资格证书，并开始随后3年眼科住院医师的培养。3年中的第1年基本上是在门诊，第2年可以进行手术操作，比如白内障，第3年是住院医生最辛苦的一年，要担任各种眼科手术的主刀，且有例数要求。当第三个4年完成后，需要通过全美统一的学科医生认证，通过后就具备了执业资格，成为一名眼科医生，但只是general的眼科医生。如果要作眼科专科医生，则将继续进入X：最长的是2年，比如视网膜专科，专科训练结束后还需要通过专科考试，最终完成其职业生涯准入资格。因此，在美国成为一名眼科医生，要经历12~15年的时间，其中历经5次严格的淘汰式考试。这种极度严格和标准化的培养过程，造就了美国临床医生诊疗水准基本相同的临床能力。
比较国内一名临床医生成长经历。大概在年前，通过全国高考进入医学院学习5年，毕业后就获得了从医资格。然后医院并进行科室（学科）选择。如果选择的是眼科，则顺理成章成为眼科医生。然后在“上级医生”的带领下开启你的医生生涯。一名医生的成长“质量”医院、学科的水平密切相关。例如，医院，意味着进入了良好的成长环境：会得到专业性较强的上级医生指导，有足够让你临床实践的患者，有参加学术会议的机会等；否则就可能面临“八仙过海，各行其通”，如此一来能力和水平肯定参差不齐。这里举一个例子：我的同门研究生师弟曾经告诉我，当年他医学院毕业后分配医院，其眼科专业起步是抱着教科书给青光眼患者作手术。所以说，我们每一名医生的成医之路接受的标准和要求迥异，反映在临床上就是现在的局面，即面对同一种疾病诊疗，医院可能方案不同，同级别的医生可能方案不同。
2.是否能举一些实例说明诊疗要符合国际趋向的重要性
王方教授：好的。我们先谈一下视网膜静脉阻塞（RVO）治疗。RVO是常见的视网膜血管性疾病，其治疗复杂结果多变。无论是美国眼科协会（AmericanAcademyofOphthalmology，AAO），还是欧洲视网膜专家协会（EuropeanSocietyofRetinaSpecialists，EURETINA）均发表了RVO诊治临床指南（PreferredPracticePattern，PPP）。国内也不断有专家在期刊和会议上对RVO指南进行诠释。同时每年美国视网膜专家学会的年会（Americansocietyofretinaspecialists，ASRS）上均有RVO真实世界的治疗现状。这些公布的RVO治疗方案均可看成目前RVO的治疗标准和潮流，是临床医生的重要参考。例如早在年PAT*数据显示，95%的医生在治疗视网膜中央静脉阻塞（CRVO）合并*斑水肿中首选玻璃体腔注射抗VEGF；最近（）的PAT一组调查问卷答案也是99%的医生应用抗VEGF注射、0.1~0.7%的医生选择激素，激光治疗是0%。视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的治疗选择基本相同。然而在临床门诊中还是发现不少医生，医院的眼科医生不按照RVO的治疗方案治疗患者。例如我们看到一名在外院首诊一位CRVO患者，根据患者当时的眼底照相显示，整个视网膜静脉扩张、走形弯曲，视网膜表面大范围出血，OCT显示*斑弥漫性水肿，视力0.4，结果接诊医生的选择是视网膜激光光凝治疗，治疗后患者视力迅速下降到0.05，整个视网膜都水肿。临床上还会看到一些医生RVO的首选治疗方案是口服止血、活血中药、或者是促视网膜组织新陈代谢的络合碘剂。最近我们碰到的一例RVO患者，其诊断没问题，但预约荧光素眼底血管造影（FFA）等了2周，FFA报告出来以后再预约激光治疗又是2周，导致患者的最佳矫正视力从发病初的0.5~0.6下降到指数/眼前。尽管我们即刻给予抗VRGF注药治疗，*斑水肿迅速消退但其视力只恢复到0.2。因此颇让人费解的是，为什么90%以上的医生都选择的治疗方案，我们的一些医生不知道呢？值得思考。再说一下*斑裂孔手术后的低头时间。尽管术后低头时间尚缺少强证据的循证结果，但在5~6年前ASRS上的PAT*结果就显示，70%~80%的医生选择是=7天。近2年，随着*斑手术技巧增多，几乎70%的医生越来越忽略术后体位的要求。然而国内依然有不少医生告知他的患者：“术后要趴在床上一个月”。这也是典型的诊疗方案偏离国际趋向，以自己的“经验”指导患者的例子。
3.王教授，是否介绍一下什么是“国际诊治趋势”？
王教授：好。现代医学主要指三个层面，分别是循证医学、真实世界和经验医学。循证医学（Evidence-basedmedicine，EMI），常称之为证据医学，强调的是医疗诊治决策遵循最新和最有力的科学研究证据，让患者享受到最佳的临床效果。EMI是21世纪新的医学模式，证据的强度通常分为5级，其中来自于高质量的临床随机对照研究（RandomizedControlledTrial，RCT）结果被认为是最有力的证据。如发表在年的Ranibizumab治疗糖尿病性*斑水肿（DME）的RIDE(NCT)和RISE(NCT)研究，高强的证据直接将抗VEGF作为DME的一线治疗而替代传统的激光。RCT研究结果也常作为评价疾病治疗有效性和安全性的金标准。真实世界医学（Real-worldevidence，RWE）有别于循证医学，它反映的是医生实际诊疗过程。在目标人群中进行标准化治疗。RWE不像RCT，不需要严格控制试验条件：治疗方案可复杂可单纯，可一种可多种；随访时间可长可短等。近几年RWE的研究结果似乎占据了临床治疗方案更多的位置。RWE结果来自真实世界的数据（Real-worlddata，RWD），其来源途径很多，像我们熟悉队列研究、病例对照研究、横断面研究以及专业性的（医生、患者）调查等。PAT调查取自专业医生。因为PAT调查每年进行，所以代表了近阶段临床医生对一种疾病诊疗选择的倾向。我个人认为PAT结果是我们的治疗水准与国际接轨的重要体现。正如每年PAT调查的旨意，即了解全球视网膜实践的脉搏（takingthepulseofretinapracticesworldwide）。
最后一种是经验医学。传统医学中主要是经验医学。医生往往以个人的专业知识和经验对疾病作出诊断和治疗。换句话说，医生的诊疗行为多以经验为基础，以疾病和医生为中心，导致患者得到的诊疗计划合理与不合理取决于医生的自身认识和水平，当二者有欠缺时就可能产生诊断和治疗上的偏离，确切讲未给予患者最佳的治疗方案；在经验医学中习惯崇尚“师傅带徒弟”模式。这一模式可能导致两种现象：其一，一切方案以上级医生为准；其二，知识传授中“拷贝走样”，即知识越传越少，越学越不像。医生诊疗患者主要凭“直觉”推理，其结果很可能出现诊疗决策上的局限性。
然而三种医学模式并不是孤立的。目前的循证医学依然有不足。例如其取样是正态分布的95%，5%的样本未能考虑，也许忽略这5%的患者代表了疾病的个性化。此外目前许多临床疾病尚缺少循证医学证据。因此一名优秀的临床医生在其医学行为中要兼顾三个方面：最好的证据、丰富的经验和患者的意愿。总之从临床实际出发，熟悉患者的个体资料，将现有的医学（来自循证医学结论、RWD）和临床经验整合，为患者制定最佳治疗决策。
4.如何改变这一现状？
王教授：临床工作中为避免偏离诊治大方向，我个人认为需要做到以下几点。首先在有条件的眼科应重视并建设眼科亚专业，这是提升专业技术水准、诊疗进入高层次的必经之路。不具备亚专业化的眼科要聚焦常见病和多发病的诊疗动向，掌握其最新诊疗方案，其中最好途径是通过学术会议学习。当学科还缺少诊治条件时，应及时向上一级眼科转送患者。即便在发达国家，转送患者也是一条主要的治疗途径。
*PAT:全称是PerferencesandTrends，意指偏好和趋向。从年开始美国视网膜专家协会（AmericanSocietyofRetinaSpecialists,ASRS）-PAT调查委员会每年邀请全球数十个视网膜团体（每年被邀请的团体数目有差别，通常在25~40个之间）参与调查，了解全球视网膜专科医生的真实工作方案，即在日常眼底疾病诊疗时选择的诊疗方案。
（医院眼科王方）
专家简介王方教授
眼科学医学博士、主任医师
同济医院眼科主任
同济大学博导
上海市眼科分会副主任委员
上海市眼科医师分会副会长
中国眼科女医师协会常委
中国眼科医师分会委员
从事眼科专业37年。主攻方向：玻璃体视网膜疾病。近年的主要贡献是：国内率先在国内开展27G玻璃体局部切除治疗特发性*斑前膜、*斑界面疾病导航手术、吊顶灯下视网膜脱离巩膜复位手术、难治性*斑裂孔裂孔合拢和ILM带蒂填充等新治疗。
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