导读
控制性降压，可主动控制术中大量出血，降低血管张力，保证术野清晰，便于手术精细操作和顺利进行，为小动物外科开展心血管外科，颅脑手术提供先决条件。动脉导管是胎儿时期连接肺动脉主干和降主动脉相连的脉管，在出生后很快闭合，动脉导管没有闭合就是所谓的开放性动脉导管或动脉导管闭锁不全（PDA）。PDA是犬最常见的先天性心脏病之一。
1.控制性降压
1.1控制性降压基础理论
维持血压的主要因素是心排血量（CO）、周围血管总阻力、循环血容量、血管弹性和血液粘稠度。
平均动脉压（MAP）＝心排血量（CO）×总外周血管阻力（TSVR）
因此降压时主要通过降低TSVR和回心血量而降低血压。
一般情况下血管长度和粘度不会改变，所以可认为组织的血液灌注量随血压和血管内径的变化而增减，根据公式，血压若增加1倍，血流量也可增加一倍；而血管直径增加一倍，则血流量可增加16倍。因此尽管血压有较显著的下降，只要血管内经扩大，完全可保证组织血流灌注量不变。
理论上讲，小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上，可充分保证组织器官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧。这对进行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义。
临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌，常以肱或桡动脉流量，MAP不低于60mmHg为准，在老年动物不低于80mmHg为控制性降压的安全限度。
1.2控制性降压对重要器官的影响
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。当MAP低于60mmHg有发生脑缺氧的危险，但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加脑内低血压的耐受能力，MAP不低于50mmHg可保证安全。
动脉压在80—mmHg时，肾血流量维持恒定；当收缩压降至70mmHg，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺血缺氧性伤害。
控制性降压对心、肝、肺和微循环都有影响但控制得当较为安全。
1.3控制性降压的适应症和禁忌症
1.3.1适应症
（1）降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性：主要指心血管外科如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤。
（2）减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作：如部位较深且精细的手术和组织血供丰富手术，包括颅内手术、中耳及内耳手术、显微外科手术、髋关节手术、脊柱手术和鼻腔内镜等。
（3）特殊手术：嗜铬细胞瘤手术、急性闭角性青光眼、输血困难动物恶性高血压动物手术。
1.3.2禁忌症
（1）器官性疾病：严重心脏病、严重高血压。严重肝肾功能损害。
（2）全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全动物。
（3）技术方面:麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术。
1.4常用控制性降压药物
（1）吸入麻醉
（2）神经节阻滞剂：六甲溴铵和樟磺咪芬。
（3）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油和三磷酸腺苷。
（4）β受体阻滞剂。
（5）钙通道阻滞剂。
1.5控制性降压的操作和管理
1.5.1麻醉要求
要求麻醉平稳，全身麻醉必须达到适当的深度。
1.5.2失血量
要尽量精确评估，及时适当补充，严防在控制性降压中低血容。
1.5.3降压程度
控制性降压达到手术野渗血量明显减少，但仍有微量渗血，如手术野苍白干燥时，应及时停止减压。
控制性降压尽量减少降压时间，每次不宜超过30min。
控制降压已降低基础血压30%为基础，收缩压不应低于70mmHg，MAP不应低于50-65mmHg。
1.5.4调整体位（适用于大型犬）
尽量让手术野位于最高位置，可利用下肢位置对血压调控。
1.5.5通气和氧合
控制性降压期间要保证气道通畅，挺高氧浓度，防止脑组织等供氧不足。
1.5.6监测
血压计必须准确，降压中专人测量。有创或无创血压监测。降压开始15min以内要求每分钟测量一次血压，同时连续监测心电图，心率，血氧和麻醉深度等。
1.5.7停止降压
待血压回升至正常水平，并经彻底止血后再缝合切口，以避免大量出血。
1.6并发症
1.6.1常见并发症
脑栓塞、脑缺氧、心脏停搏、心力衰竭、肾功能衰竭、少尿、无尿、呼吸功能障碍、持续性低血压、放射性高压和麻醉苏醒延迟
2.病例基本情况
秋田犬，雌性，11月龄，体重18kg；未绝育已免疫。主诉，犬消瘦，在家安静时呼吸较快，运动后咳喘严重，外院诊断为心脏病，用药F-5、呋塞米和大量糖皮质激素，症状好转，近日咳喘严重于年11月17日來本院就诊。
3.诊断
听诊左侧心基部前方，Ⅴ/Ⅵ级全收缩期杂音
CR可见左心房及左心室明显扩张，右心房扩张，右前叶肺动静脉扩张，两后叶肺动脉严重扩张，肺静脉中度扩张。
心电图可见窦性心动过速，偶见异位早搏，左心室高电压，P—R间期缩短。
超声心动可见左心房及左心室增大，肺动脉增宽，肺动脉内可见持续性湍流，降主动脉与左肺动脉之间可见直径约1.3cm宽导管，此处可收缩期及舒张期持续性分流，最大分流速度约4.7m/s，估测分流压差约88mmHg。升主动脉明显扩张，主动脉瓣及二尖瓣下少量反流。超声提示：动脉导管未闭，左心室容量负荷增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄。
4.手术及麻醉过程
年12月1日全身麻醉手术治疗，术前监测心率（次/min）、血压（mmHg）、血氧浓度（前肢95%、后肢90%）、呼吸（80次/min）等体征。ASA评级Ⅳ级
麻醉前吸氧30min，双静脉通道,麻醉前30min芬太尼CRI(1.2μg/kg/h),超前镇痛，观察有无心动迟缓与呼吸抑制。
麻醉前10min静脉给予咪达唑仑(0.2mg/kg)，诱导麻醉采取丙泊酚(5mg/kg)静脉注射。
剪毛剃毛消*，间歇式正压通气(气道压力20cm汞柱，呼吸8次/min，潮气量12ml/kg)，进入外科麻醉期后左侧第四肋间胸廓切开术（收缩压—mmHg，平均动脉压78—84mmHg），同时静脉输入硝普钠1μg/kg/min，每分钟监测一次收缩压和平均动脉压，每隔3—5min增加剂量，最后硝普钠浓度1.66μg/kg/min，收缩压75—82mmHg，平均动脉压50—60mmHg，在结扎动脉导管之前保持此收缩压和平均动脉压。
辩认迷走神经，在导管水平处将其分离，围绕神经作一结扎线将其轻轻牵开，不打开心包而围绕神经钝性分离动脉导管，通过在动脉导管下放一直角钳，平行于横截面，分离导管后面。用丝线先结扎主动脉端，待手触摸肺动脉端细震颤消失，再结扎肺动脉端。结扎确实后，立即停止硝普钠，5min保持（收缩压95—mmHg，平均动脉压70—76mmHg）血压稳定，观察分离结扎处没有出血，常规闭合胸腔，采用肋间神经传导阻滞，留置胸导管，鼻氧管，尿管。
麻醉苏醒良好，呼吸35次/min，心率次/min，收缩压mm，血氧95%，心杂音基本消失，动物意识清醒，未见哀嚎大叫，疼痛管理较好。
5.术后护理及回
手术后住院情况良好，呼吸平稳，激动时喘，血压心率正常，疼痛管理良好停止芬太尼CRI，降低镇痛级别，术后第二天恢复正常进食饮水，待胸导管撤出后出院。
术后心杂音基本消失，呼吸明显改善。运动状态良好，体重增加。
术后CR可见肺动脉扩张减轻。术后超声心动可见降主动脉与肺动脉之间少量分流，最大分流速度约1.7m/s。主动脉扩张程度较之前减少。主动脉轻度狭窄。
年5月回访，犬活力良好，呼吸平稳，体重增加，术后状态良好
6.讨论
患犬年龄较大，动脉导管直径1.3cm，结扎难度较大，笔者采取吸入麻醉剂与硝普钠联合降压，降压稳定，降压过程持续33min，结扎后血压恢复良好，无不良情况，此项技术降低手术结扎难度，防止由于导管压力过大导致结扎线割断导管风险。
良好的麻醉技术是开展心血管外科，脑外科等的先决条件，我院重视麻醉前动物状态评估，麻醉前用药，疼痛管理，麻醉监护，麻醉紧急情况处理。年我院麻醉动物平均年龄猫8.9岁，犬8.4岁。多例麻醉时间超过5小时。我院对于老年动物麻醉，心脏病麻醉，长时间麻醉有较多经验。为未来开展低温麻醉、体外循环等高难度麻醉提供良好经验。
作者简介：
于泷年毕业于北京农学院，之后一医院从事小动物临床诊疗工作，专攻外科手术和麻醉。第十二届北京宠物医师大会课程在线回放请点这里
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