终末期青光眼的处理，关系医学伦理。是积极，还是不那么积极地去减低眼压，需慎重！
治疗处理：
下列图片是盘沿出血，只是在暗色调的眼底，还是要个警惕心。
青光眼随访中，务必要仔细寻找的。
因此，青光眼随访，如果没有禁忌，最好是散瞳，仔细检查。
盘沿出血，如果没有其他因素，是视神经损伤进行性加重的有力证据，即使眼压数值看起来很满意。
讨论时：我看ppt上说伴随眼内炎症时候用阿托品麻痹睫状肌，请问怎么样用法。
阿托品会不会对眼压有进一步的影响？
郝晓*：阿托品不会引起眼压升高，房角堵塞的两种形式，后推和前拉，阿托品都不沾边。
时：如何用？抗炎常规用法？
郝晓*：阿托品眼膏可能更好一些，每天1～3次。
时：为什么我们平时青光眼伴随炎症反应的病人，不用阿托品？你们用么？
郝晓*：平时的青光眼，一般不用阿托品。对于NVG，大多需要阿托品。
时：我就想知道，平时不用阿托品的原因，既然它不会堵塞房角。
郝晓*：阿托品目前还是最强的睫状肌麻痹剂。散瞳药物引起的急闭，不是瞳孔最大的时候发生的。而是瞳孔半大时。
刘保松：DDLS（视盘损伤可能度分级）做可靠的检查手段？
郝晓*：DDLS，青光眼临床可靠的视神经损伤评估手段。
刘保松：我是说检查方法，OCT，照相，还是。。。
郝晓*：90D，这仍然是青光眼的标准方法。金标准是立体照相。
刘保松：3DOCT可以吗？
郝晓*：OCT仍然还是参考，代替不了立体照相和90D。甚至代替不了ONH绘图。
朱：终末期青光眼，国外是有规范，禁止内眼手术，我们国内还没有统一。怎么理解这句话？如果伴有过熟期或膨胀期白内障呢？
刘保松：没有规范，我们至少可以对某些问题讨论个最合理的方法。
郝晓*：有一本书，克氏外科学，其中一句话，印象很深：医生评估自己的治疗手段时，要谨慎。
我不能说，终末期青光眼的病人，不可以做白内障手术。
但是，手术之前，得考虑：
1，是不是明确了疼痛的主要原因，
2，治疗的成本与收益比较。
时：您对滤过手术怎么看？越来越多的人主张摘晶体、看发展。
郝晓*：闭青的晶状体手术，现在有越来越多的证据支持。
时：房角关闭多少适合只摘晶体，有金标准么？还要综合考虑哪些因素？
郝晓*：闭青的晶状体手术，目前还没有规范，将来会有，参考因素，应该有更多，不仅仅是房角关闭多少。
如果有证据能够清楚表明，晶状体在闭青发作和发展上发挥了主导作用，而且可以量化，那摘晶状体就比较容易规范了。
时：说说您的参考因素？
郝晓*：比如晶状体的位置、体积、体积和前房容积的比值、睫状突的位置等。
刘保松：前几年国外文章很多，也没有一个规范出来。这两年反而风声小了。
郝晓*：香港中文大学那儿一位，最近完成了系列研究，证明了晶状体手术的作用。下次东南亚青光眼规范修订，应该有这个。
时：给您一个急闭的患者，晶体轻混，房角2／3关闭，视力0、6（矫正），眼压已控制正常，您怎么设计？
程：如果房角超过1/2粘连，是要做滤过手术的，单纯做白内障不能解决滤过不畅的问题。
如果加压能够压开，表明并无粘连，不一定做滤过。晶体是否摘除，应该看其对视力的影响程度。
安：这样患者只要皮质有楔形混浊，不管C几，只要视力0.5以下，我一般会作前节照相，讲道理给患者听，建议作晶体手术，视力最高做过0.8的。这几年只碰到一例术后眼压22—25，暂时用药维持在15-18。
周：闭青做白内障是我们经常的选择，反而滤过手术每年减少。另外房角镜主要是看动态房角。
吴：查个A-scan看一下，AC，L，TL的情况。
刘保松：个人意见，如果周切可以解决问题，首选。
如果合并白内障，而且通过相关检查发现晶体直径厚度等都对于青光眼有关联，需要做滤过手术的，首选晶体摘除。
郝晓*：有个说法，不知道对不对：所有闭青（排除NVG、肿瘤等等这些因素），无论到了什么程度，先YAG做周切，再评估。
安：透明晶体，裸眼视力1.0的肯定是周切了。
刘保松：现在越来越多的超过1/2粘连的单纯晶体手术可以解决问题。
时：一些医生超乳做术中粘弹剂房角分离，这方面有没有统计学的资料，效果如何？
安：我们这里UBM常规回报都是狭窄，我都自己查一下房角镜，要不心里没底。
郝晓*：闭青的房角分离，的确好，但是需要RCT（随机对照试验）支持。
刘保松：有文献报道房角分离有用，我也是常规做。
时：如果是粘连的已经失去功能的小梁，房角分离的作用有多大？
郝晓*：粘连，不等于功能消失。
安：我感觉分离作用不明确，我是盲分，也不知到底分没分开，现在都不分，观察中。
郝晓*：有术中可以观察分离效果的房角镜。
刘保松：小梁网功能丧失是一个笼统的叫法。
时：我只是很担心如果一些单纯的摘晶体手术造成了病人的麻痹大意带来不可逆的视神经损害，那当初设计手术的我们又该如何面对病人。青光眼病人的随访性比其他要好一些，但中国的环境，还是有很多不理解的。
郝晓*：青光眼病人，需要终生随访。
周：滤过或联和手术很少有病人不抱怨的。
郝晓*：我的一个前房角镜检查方法
周：三个标准，以房角粘连的范围，眼压药物控制效果与否，视力，决定是滤切，单白，还是联合。
程：看个人的情况的。如果视野已经有改变，而对侧眼又很差，那还是做个滤过或者青白联合比较稳妥。如果视野还好，对侧眼也没什么改变，那么做单纯摘除白内障也未尝不可。但要有条件严密观察视野及杯盘比才好。
安：我一般会跟患者解释即使需要单摘后再小梁，也还是1+12，两个手术分开做，并发症和术后可预测性远高于联合术。
周：如果残留管状视野，眼压较高药物控制不佳，白内障明显，视力0.3以下，怎么选择?
程浩：建议联合手术。
周：如何保证这点视野也不会消失?
时磊：球后麻醉到底会不会引起最后那点视神经熄灭？
安：管状视野很脆弱，这种我会先单摘。
而且青白联合我都是表麻加一点结膜下。
周：许多因素会造成眼压波动，对于这种病人是毁灭性的。
刘保松：先摘晶体，不行再滤过。这是我的常规选择。
表麻不会失明，我做过不少这类病例。
联合如果出现低眼压，脉脱等并发症，处理比较棘手。
崔红平：同意保帅意见，先做白内障后观察眼压，再决定青光眼的方案。闭青尽量不做青白联合手术，一旦并发症出来非常麻烦。当然，阀门联合白内障治疗闭青，要安全的多。
周：是不是术中灌注和操作时心都要特别注意？
刘保松：常规做可以，一般我把瓶高降低到90，负压。都没有问题。
祁：房角粘连1/2以上的，我多半做青白联合，常规全表麻，角膜缘基底结膜瓣，1－2根调整缝线，极少并发症。
在此感谢尖峰课堂的优秀教师——郝晓*。我们希望规范化培训能够给临床医生一些帮助，期待更多同道加入尖峰这个大课堂，分享心得！
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