前葡萄膜炎（anterioruveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的50%左右。
从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为三类：
①第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；
②第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；
③第三类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅*等均可引起此类炎症。
前葡萄膜炎的临床表现
1.症状
患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性*斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。
2.体征
（1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。
（2）角膜后沉着物（keraticprecipitates，KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状（图12-1）。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状KP主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期；中等大小KP主要见于Fuchs综合征和单疱病*性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。
KP有3种分布类型，即：
①下方的三角形分布，此是最常见的一种分布形式，见于多种类型的葡萄膜炎；
②角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病*性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；
③角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病*性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。
（3）前房闪辉（anteriorchamberflare）：是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束（图12-2）。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉，前葡萄膜炎消退后，血-房水屏障功能破坏可能尚需要一段时间始能恢复，所以仍可有前房闪辉。急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血-房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症，也不是局部使用糖皮质激素的指征。
（4）前房细胞（anteriorchambercell）：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒（图12-3），近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓（hypopyon）（图12-4）。在炎症严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使房水处于相对凝固状态。
（5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连（posteriorsynechiaoftheiris）（图12-5，图12-6）。如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房水压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆（irisbombe）；虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连（anteriorsynechiaoftheiris）（图12-7），此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连（goniosynechia）；炎症损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改变。
炎症可引起三种结节：
①Koeppe结节，是发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节，可见于非肉芽肿性和肉芽肿性炎症；
②Busacca结节，是发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节，主要见于肉芽肿性炎症；
③虹膜肉芽肿，是发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节，主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎。
（6）瞳孔改变：炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状或和不规则状，如虹膜发生o的粘连，则称为瞳孔闭锁（seclusionofpupil）；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭（occlusionofpupil）。
（7）晶状体改变：前葡萄膜炎时，色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时，晶状体前表面可遗留下环形色素。
（8）玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者的前玻璃体内一般无炎症细胞。前葡萄膜炎一般无玻璃体混浊，但偶尔可出现反应性*斑囊样水肿或视乳头水肿。
前葡萄膜炎的并发症
1.并发性白内障
炎症反复发作或慢性化，造成房水改变，影响晶状体代谢，从而引起白内障，主要表现为晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长期使用糖皮质激素点眼剂，也可引起晶状体后囊下混浊。
2.继发性青光眼
前葡萄膜炎时，可因以下因素引起眼压升高或继发性青光眼：
①炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；
②虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引流受阻；
③瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房。
3.低眼压及眼球萎缩
炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。
急性前葡萄膜炎
临床表现
通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、尘状KP、明显的前房闪辉、大量的前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。
诊断
根据患者临床表现可做出诊断。由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎，确定病因和伴随的疾病对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是要询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅*等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，应进行相应的病原学检查。
鉴别诊断
1.急性结膜炎
呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。
2.急性闭角型青光眼
呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状混浊、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎的角膜可透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。
3.与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别
一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，因此在诊断时要注意鉴别。
治疗
治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因此一般不需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。
1.睫状肌麻痹剂是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药，其目的在于：
①防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；
②解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏（1%、2%、4%），作用时间约18～36h，可使瞳孔处于不断运动状态，因此可有效预防虹膜后粘连的发生。后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品。但是阿托品的睫状肌麻痹作用和瞳孔扩大作用持续时间长（10～14d），使瞳孔处于相对固定的开大状态，易发生瞳孔开大状态下的虹膜后粘连，给患者带来更为严重的后果。因此，对于严重的急性前葡萄膜炎，才应给予1％～2％阿托品眼膏一日1～2次，治疗1～3d后，改用2%后马托品眼膏点眼，一日1～2次；新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合）0.1～0.2ml，对炎症恢复期可给予0.5%～1%的托品酰胺滴眼液点眼，一日一次。
2.糖皮质激素滴眼液常用的制剂有醋酸氢化可的松（0.2%、2.5%）、醋酸氟美松龙（0.1%）、醋酸泼尼松龙（0.12%、0.%、0.5%、1%）和地塞米松磷酸盐（0.1%）悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎，可给予0.1%地塞米松磷酸盐溶液每15min点眼一次，连续4次后改为每小时一次，连续应用数天后，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数，并应改为作用缓和的糖皮质激素滴眼剂。
一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度，达到与结膜下注射相同的治疗效果，并能避免结膜下注射给患者带来的痛苦和并发症。
3.非甾体消炎药非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明，急性前葡萄膜炎，特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与，因此可给予吲哚美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗，每日3～8次。一般不需用口服治疗。
4.糖皮质激素眼周和全身治疗对于出现反应性视乳头水肿或*斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是选用25号针头，从颞上或颞下方穹窿部结膜和球结膜移行处进针，在进针过程中要注意左右摆动，以避免针头误刺入眼球内。对于不宜后Tenon囊下注射者、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性*斑水肿、视乳头水肿者，可给予泼尼松口服，开始剂量为30～40mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为2～4周。
5.病因治疗由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。
6.并发症治疗
①继发性青光眼：可给予降眼压药物点眼治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药（参见青光眼章），对有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术或行虹膜周边切除术，如果房角粘连广泛者可行滤过性手术。
②并发性白内障：应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除术和人工晶状体植入术，术前、术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。
慢性前葡萄膜炎
临床表现
患者常无睫状充血或有轻微睫状充血，KP可为尘状、中等大小或羊脂状，可出现Koeppe结节和（或）Busacca结节、虹膜水肿、脱色素、萎缩和后粘连等改变，易发生并发性白内障、继发性青光眼等。
诊断
根据临床表现一般易于诊断，但应注意合并的全身性疾病，特别是发生于16岁以下者应详细询问关节炎、皮疹等病史，并进行抗核抗体检查，以确定是否合并幼年型慢性关节炎。
治疗
糖皮质激素、非甾体消炎药和睫状肌麻痹剂是常用的局部治疗药物（详见急性前葡萄膜炎的治疗），但点眼频度应视炎症严重程度而定。对于合并有全身性疾病的患者，如幼年型慢性关节炎、炎症性肠道疾病、Vogt-小柳原田综合征等的患者，除了局部用药外，尚需全身使用其他免疫抑制剂。
作者：杨培增
来源：眼科学—7版，杨培增主编，人民卫生出版社，
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