凉府办发〔〕12号?
凉山州人民*府办公室
关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法的通知
凉府办发〔〕12号
各县（市）人民*府、州级有关部门：
《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法》已经十一届州*府第51次常务会议研究同意，现印发你们，请认真抓好落实。
凉山州人民*府办公室
年4月10日
凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法
为统筹推进全州医疗保障体系建设，进一步规范和提升全州城镇职工基本医疗保险管理服务水平。根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔〕78号）和《四川省人民*府关于印发四川省深化医药卫生体制改革规划（—年）的通知》（川府发〔〕33号）及相关规定，结合凉山实际，制定本管理办法。
第一章总则
第一条高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以人民为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立以城镇职工基本医疗保险为主，补充医疗保险、公务员医疗补助等为辅，与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。
第二条职工基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。具体办法由州医疗保障部门会同州财*局制定。逐步推进基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助全州统收统支。
第三条坚持*府主导，部门相互配合，实行目标管理。
各级医疗保障部门是本行*区域城镇职工基本医疗保险的行*主管部门，州医疗保障经办机构负责经办州本级城镇职工基本医疗保险业务，指导全州城镇职工基本医疗保险经办工作。县（市）医疗保障经办机构负责本辖区城镇职工基本医疗保险经办工作。建立基金征缴纳入县（市）人民*府重点工作目标考核机制。
建立部门协作机制，负责处理全州城镇职工基本医疗保险管理和监督工作的重大事项：
财*部门负责城镇职工基本医疗保险基金运行的监督管理；
审计部门负责城镇职工基本医疗保险基金审计监督；
卫健部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；
市场监督管理部门负责药品零售企业经营行为及使用单位药品质量监督管理；
税务部门负责行*事业单位城镇职工基本医疗保险费、补充医疗保险费和公务员医疗补助费的征收；
人社、公安、发改等有关部门按照各自职责协同做好城镇职工基本医疗保险工作。
第二章参保与医保关系
第四条凉山州行*区域内的所有用人单位（包括并不限于国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、非公有制企业、各类州外派驻州内单位、州内派驻州外常设机构等）中存在合法劳动关系的人员及上述单位依法办理退休的人员应当参加凉山州城镇职工基本医疗保险；无雇主的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）自愿选择参加凉山州城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
第五条下列人员不纳入凉山州城镇职工参保范围：
（一）户口不在凉山州行*区域内且未在州内就业的；
（二）未年满十六周岁的；
（三）已办理退休手续或达到法定退休年龄时未在凉山州有效参加城镇职工基本医疗保险的。
第六条参保人员应由所在用人单位原则上按属地统一组织和办理医疗保险有关事宜；各级派驻州外常设机构按隶属关系参保；灵活就业人员按户籍所在县（市）参保，原已在州本级参保的可根据本人意愿转入县（市）或保留在州本级。
第七条参保单位和人员应当连续足额缴费以建立有效医保关系，缴费中断的，医保关系中断。中断后，可按规定办理续保。单位参保人员从办理新参保或续保后次月起医保关系生效，灵活就业人员从办理新参保或续保满90日后医保关系生效。
第八条参保人员退休的，由所在单位（灵活就业人员本人）按规定及时办理医保退休手续，办理时应当存在有效医保关系。灵活就业人员退休时应满足最低缴费年限要求，不足最低缴费年限又自愿继续参加职工基本医疗保险的，由本人逐年或一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后享受退休待遇；自愿参加城乡居民基本医疗保险的，适用《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》相关规定。
第九条参保人员死亡的，应及时办理医保关系终止手续。
第十条最低缴费年限。参加城镇职工基本医疗保险的最低累计缴费年限为男性30年、女性25年，且在本统筹区内缴费年限不低于10年。其中经各级*府或企业行*主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员，最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。
第十一条灵活就业人员参加单建统筹的可根据本人意愿按当年统账结合缴费标准补缴基本医保费，补缴次月起享受统账结合待遇。补缴部分全部进入统筹基金，不划个人账户。
第十二条参保人员医保关系转移按如下规定办理：
（一）退休前可按规定办理医保转移手续。
（二）在本统筹区内正常参保的人员，可将州外原参加城镇职工基本医疗保险关系转入。转入的缴费年限与本统筹区域内的缴费年限累计计算。
（三）城乡居民参保人员因入职与用人单位建立了劳动关系后，应变更为城镇职工基本医疗保险。
（四）与用人单位解除或终止劳动关系可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保。
（五）医保关系转移，在90日内有效办理的，医保关系接续有效，逾期视为中断。
第十三条涉*医疗保障事宜按《中华人民共和国*人保险法》及相关规定执行。
第三章基金缴纳与管理
第十四条城镇职工基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳（灵活就业人员全额由个人缴纳），其中职工个人应缴部分由单位代扣代缴并告知参保人。已办理医保退休的灵活就业人员、已缴满最低累计缴费年限的企业退休人员、年3月前已退休的企业人员和已由单位一次性缴费10年基本医疗保险费的退休人员不缴费。年4月起至本办法生效之日前的企业已退休人员由原单位自愿选择按第十六条第四款逐年或一次性补足最低缴费年限的基本医保费；本办法生效之日后，新办理的企业退休人员需满足最低累计缴费年限要求，不足的由原单位自愿选择按第十六条第四款逐年或一次性补足。其他退休人员仍由原单位继续按第十六条第三款缴费。
第十五条缴费基数核定。
参保人员原则上以国家法定统计口径规定的实际工资或退休金的总额为缴费基数，总额低于上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资80%的，以80%为缴费基数，高于上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资%的，以%为缴费基数；灵活就业人员缴费基数以上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的80%核定。
第十六条缴费比例核定。
（一）在职职工缴费总比例为9.7%（含生育保险）。其中，用人单位缴纳7.7%（含生育保险），参保人个人缴纳2%；
（二）灵活就业人员统账结合缴费比例为8.5%，单建统筹缴费比例为6.5%。
（三）退休人员单位缴费比例为4%。
（四）退休人员补足年限的缴纳比例为8.5%；原已由单位缴费的期间，按8.5%比例补足。
第十七条缴费。
（一）职工基本医疗保险费由所在单位按月缴纳；灵活就业人员在每年1月1日至31日一次性缴纳当年保费。
（二）办理一次性缴纳补足最低缴费年限时，按经办时缴费标准计算。
第十八条依法依规缴纳的医疗保险费不予退还。
第十九条城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财*专户实行统收统支管理，执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度，实行预决算制度，探索财务数据共享机制。
第二十条城镇职工基本医疗保险基金实行“收支两条线”，单独建账、核算、计息、专款专用。任何部门、单位和个人不得与其他基金相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算，不得截留和挪用。
第二十一条基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。
第四章医保待遇与标准
第二十二条医保关系有效存续期间，可享受医疗保险待遇，医保关系中断、终止时，不享受医疗保险待遇。
第二十三条医疗保险待遇包含个人账户金和统筹基金支付。
第二十四条个人账户金。
（一）按统账结合缴纳的，个人账户金根据本人缴费基数按比例划入：在职人员30岁及以下按2.5%划入（含个人缴纳的2%），31岁至50岁按2.7%划入（含个人缴纳的2%），51岁至退休按2.9%划入（含个人缴纳的2%），退休人员按3.2%划入。按单建统筹缴纳的，不享受个人账户金。
（二）个人账户金用于定点医药机构就医购药（含统筹基金不支付部分）、住院治疗的个人负担部分、缴纳医疗保险费以及符合相关规定的支付，其本金和利息归个人所有，可以结转、家庭共济和依法继承，但不得提取现金或挪作它用。
第二十五条统筹基金支付。
（一）最高支付限额。一个自然年度统筹基金最高支付限额为上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的6倍，每年具体标准由州医疗保障部门公布。
（二）基金支付范围。
1.因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》，医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省有关文件纳入支付的，在基本医疗保险最高限制价以下的住院费用；
2.因发生无第三人负责的意外伤害导致的住院费用；
3.生育合并症、并发症；孕期合并症、并发症产生的住院费用（保胎除外）；
4.参保人员因“危、重、急”症在医疗机构门诊抢救治疗的费用；
5.符合治疗“门诊特殊疾病”规定的药品、诊疗和材料（药品、诊疗和材料范围由州医疗保障部门另行规定）；
6.符合单行支付规定的医疗费用；
7.医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；
8.其他法规和*策规定的费用。
（三）统筹基金不予支付范围。
1.打架斗殴、吸*等违法犯罪行为所致伤病的；
2.交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的；
3.自伤、自残、自杀（精神病人除外）、酗酒、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）、非功能性矫形，美容整容等非疾病治疗类的；
4.各种不育（孕）症、性功能障碍，各种科研、教学、临床验证性治疗等；
5.在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）的；
6.在国外或者港澳台地区就医的；
7.按有关规定不予支付的其他情形。
（四）*策范围内费用。
1.甲类药品不自付，乙类药品个人先自付10%。
2.甲类诊疗项目不自付，乙类诊疗项目个人先自付20%。
3.血液个人先自费20%。
4.允许单独计费且在支付范围内的医用材料按单价分段个人自费：小于等于50元的个人不自费；大于50元小于等于元的个人先自费20%；大于元小于等于元的个人先自费25%；大于元小于等于0元的个人先自费30%；大于0元的个人先自费35%。
5.住院床位费按二级病房三人间标准限额计入。
6.国家、省有关文件纳入支付的费用。
（五）统筹基金医疗待遇。
1.门诊特殊疾病医疗待遇。
（1）门诊特殊疾病病种。
一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病*性肝炎（乙、丙、丁型）、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎。
二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征。
（2）门诊特殊疾病病种待遇。
经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，治疗该病种所发生的门诊医疗费用，不分甲乙类，不设起付线，由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额：一类病种元。同时患有两种及以上一类“门诊特殊疾病”的，最高支付限额不超过0元。
经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险*策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。
2.住院医疗待遇。
（1）起付线标准。
参保人员住院费用的起付标准为：医院元；医院元；乡镇卫生院及社区卫生服务中心元。退休人员及精神病、二类“门诊特殊疾病”患者，住院起付线按上述标准降低50元。一个自然年度内多次住院的，从第医院等级逐次降低50元，但起付标准在职人员不得低于元，退休人员不得低于元。精神病或二类“门诊特殊疾病”患者一个自然年度内只负担一次起付线，以年内最高标准补足。
办理有效异地就医长期备案的，医院级别核定起付线，医院级别为元；办理有效临时备案的，医院级别州外省内为元，省外为0元；未办理备案的为元。
（2）支付比例。
起付线标准以上至最高支付限额以下，符合*策范围内的医疗费用支付比例：在职人员医院84%，医院88%，乡镇卫生院及社区卫生服务中心92%；退休人员或精神病或二类“门诊特殊疾病”医院级别支付比例上提高3%。
未办理异地就医备案的不分省内外，同比下调10个百分点。
使用中药饮片、中医诊疗项目提高5个百分点。
3.抢救治疗待遇。
参保人员因“危、重、急”症在门诊或重症监护室抢救治疗，病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，符合*策范围内的医疗费用全额审核支付；抢救后治愈的，统筹基金不予支付。
第二十六条异地就医管理。
在州外就医的，按照“先备案、再就医”的流程，原则上实行直接结算。异地安置人员、异地长期居住人员、派驻异地工作人员应当事前办理持续有效的长期备案手续；因按照分级诊疗进行转诊、在异地突发急症、外伤的应办理当次有效的临时备案手续，有效转诊的起付线连续计算。
第五章经办管理与结算
第二十七条全面加强经办能力建设、公共服务能力建设、信息化建设，建立数据共享机制，建立全州统一的经办流程。
第二十八条符合《四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》条件并申请定点的医药机构纳入定点协议管理，由医疗保障经办机构与之签订《服务协议》，规范医疗服务行为。定点医药机构应当在《服务协议》范围内为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第二十九医院发生的就医费用原则上实行联网直接结算，个人承担的部分，医院结算；医保基金承担的部分，由医院与就医地医疗保障经办机构结算。
在未实医院就医和因“危、重、急”医院就医或其它原因未直接结算的，由个人全额垫付后持相关资料，到参保地医疗保障经办机构申请支付。
第三十条医疗保障经办机构应当与定点医药机构按月清算费用。
第三十一条深入推进支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制。建立按疾病诊断分组（DRG）付费体系，逐步形成总额控制下的按病种付费、按疾病诊断分组（DRG）付费为主，按项目、按床日等多元复合式付费方式，加强医保对医疗和医药的激励和约束作用。
第六章附则
第三十二条用人单位应当按时主动申报，足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。医保稽核部门应加强对参保单位申报的缴费人数和基数进行稽核检查。
第三十三条健全覆盖组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督的内控制度，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。
第三十四条本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城镇职工基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善*策措施，调整医疗保险缴费标准和待遇。
第三十五条离休人员、老红*、一至六级伤残*人等的医疗保障按现行规定执行。
第三十六条本办法施行后《凉山州人民*府办公室关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法（试行）的通知》（凉府办发〔〕65号）即行废止。在本办法有效期内，如本办法条款与国家、省有关新规定相抵触的，按新规定执行。
第三十七条本办法自年5月1日起施行，有效期5年。
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