阿里地区出台城乡居民基本医疗保险实施办法
城乡居民公平享有基本医疗保障权益
图为城镇居民在窗口办理医疗保险业务久太加摄
近日，阿里地区行*公署研究出台了《阿里地区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（以下简称《办法》）。根据规定，阿里地区将按照“统一覆盖范围、筹资*策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”的管理模式和“提升服务效能”的要求，将农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合为全地区统一的城乡居民基本医疗保险制度。《办法》自年1月1日起实施。热点问题解读一、覆盖范围城乡居民基本医疗保险实行属地化管理，覆盖范围具体为：1.具有阿里地区户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；2.阿里地区行*区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生（含高中散插班学生）及在各类全日制普通高等学校（含科研院、所、西藏民族大学）、中等专业技术学院、技工学校、区外全日制普通高等学校大中专学生按户籍所在地参保；3.未满一周岁的婴儿取得阿里地区户籍后，参加当年城乡居民基本医疗保险，自出生之日起享受医保待遇；4.易地搬迁人员自愿选择户籍地或现居住地参保；5.符合国家和自治区规定的其他人员。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，不得跨制度、跨统筹地区重复参保和享受待遇。二、缴费时间城乡居民基本医疗保险实行集中统一征缴为主，零星征缴为补充的参保登记方式。当年缴费次年享受居民基本医疗保险待遇，每年的10月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民在参保缴费期内足额缴费后，于下一年1月1日至12月31日享受统筹年度城乡居民基本医疗保险待遇（年需缴费两次，上半年缴纳年度费用，下半年缴纳年度费用）。未参保的不享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保人员未在规定时间缴费的，中断缴费期间所发生的医疗费用由本人承担。如需补缴，由个人按最高筹资标准全额补缴（包括各级财*补贴部分和个人缴费最高档次费用），且在补缴的次月起方可享受待遇。三、参保程序符合我地区参保条件的城乡居民，应当持户口簿、身份证原件和复印件到户籍所在地的乡（镇）、村（居）申请参保登记。建档立卡贫困人员、重度残疾人员（认定为一、二级残疾人员）、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群申请登记时，应当同时提供有效的低保证件、残疾证件、县级以上人民*府出具的无收入孤寡老人、孤儿证明等相关材料。被评为和谐模范先进称号寺庙的在编僧尼及被评为爱国守法先进称号的僧尼还需提供表彰文件。参加城乡居民基本医疗保险，初次参保的按以下程序办理，续费以个人身份证号码为准直接缴费。1.持相关材料到户籍所在地乡（镇）、村（居）申报登记，填写登记表；2.乡（镇）、村（居）对申报材料进行审核，同时将参保人员参保登记材料和基本信息汇总表（电子版）报送县医保经办机构。经审核确认后，办理参保手续；3.县医保经办机构经审核确认后，将参保人员相关信息报地区医保经办机构备案。四、缴费标准城乡居民基本医疗保险基金实行地区级统筹管理。城乡居民个人缴费筹资标准可根据自身情况自愿选择60元、元、元三个档次进行缴费。参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费，年人均缴费按规定最高标准由自治区、地区两级财*按6：4代为缴纳；重度残疾人员（经认定一、二级残疾人员）、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群参保时个人不缴费，年人均缴费按规定最高标准全部由医疗救助资金代为缴纳；建档立卡贫困人员按最高档次元缴费，其中建档立卡贫困人员个人缴费60元，元由医疗救助资金代为缴纳。贫困人员有多重参保身份的，缴费补贴按照就高不就低的原则确定，不得重复享受；上一年度被评为和谐模范先进称号寺庙的在编僧尼和被评为爱国守法先进称号僧尼的参保缴费，依照现行《西藏自治区寺庙僧尼参加社会保险暂行办法的通知》（藏人社厅发〔〕号）文件精神执行，获自治区级的个人不缴费，自治区财*补贴元；获地区级的个人缴费30元，地区财*补贴元；获县级的个人缴费45元，县级财*补贴元。由僧尼所在寺庙寺管会统计僧尼信息后报县统战、民宗部门，经县统战、民宗部门审核后报县医保部门，由县医保局向县级财*部门提出补助申请。五、报销标准城乡居民基本医疗保险执行西藏自治区统一的目录，按照西藏自治区基本医疗保险“药品目录、诊疗项目、服务设施”“三大目录”执行待遇报销标准。城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元。住院待遇*策：1.起付线标准。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院起付线标准为元，一级、二级定点医疗机构住院起付线标准为元，三级定点医疗机构住院起付线标准为元。参保人员年度内第二次住院起付标准为首次起付标准的70%；年度内第三次以上住院起付标准为首次起付标准的50%。参保人员连续住院超过天的，每天做一次住院结算。2.床位费标准。乡镇卫生院20元/床日，医院40元/床日，医院60元/床日，医院80元/床日。3.报销比例。缴费档次为元的参保居民：地区内乡镇卫生院、一、二级定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销90%；在地区内三级定点医疗机构住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销85%。缴费档次为元的参保居民：地区内乡镇卫生院、一、二级定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销75%；在地区内三级定点医疗机构住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销70%。缴费档次为60元的参保居民：地区内乡镇卫生院、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销70%；二级定点医疗机构住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销65%；地区内三级定点医疗机构住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费报销60%。统筹区外就医报销比例较阿里统筹区内就医报销比例降低10%。跨省异地就医报销*策，按上述规定执行。门诊特殊病*策：1.将农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病全部保留合并，同时增加了我地区地方病和常见病。具体包括：恶性肿瘤（含白血病）的化学治疗、放射治疗症治疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植后的抗排异反应治疗；精神性疾病（精神分裂症、重型抑郁症、难治强迫症）；糖尿病；再生障碍性贫血（慢性贫血）；多血症；慢性高原性心脏病（含心肌缺血）；先天性心脏病；高血压（血压持续/95mmHg）；脑血管意外恢复期治疗（含脑供血不足）；慢性肝硬化；慢性肝炎；类风湿性关节炎；骨关节炎（老年性膝关节退行性病变）；系统性红斑狼疮；慢性阻塞性肺部疾病（含慢性支气管炎）；痛风；冠心病；慢性肾小球肾炎；甲状腺功能亢进和减退；心血管系统介入术后治疗；慢性病*性肝炎（活动期）；结核病（辅助治疗）；大骨节病及并发症；肺心病（出现右心衰竭）；青光眼；癫痫；布鲁菌病；过敏性紫癜等30种。2.门诊特殊病待遇报销不设起付线，支付比例根据参保人员选择缴纳60元、元、元档次，产生的合规医疗费用分别按60%、70%、90%比例给予报销，与住院费用合并累计计算，不得超过年度最高支付限额。“两病”普通门诊*策：在定点医疗机构发生的“两病”门诊*策范围内的药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级以下定点医疗机构报销70%，二级定点医疗机构报销65%，三级医疗机构报销60%。不设起付线，参保年度内高血压支付限额为每人每年元，糖尿病支付限额为每人每年0元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额每人每年0元。“两病”普通门诊待遇和门诊特殊病中高血压和糖尿病医疗待遇不得同时享受。普通门诊*策：1.取消城乡居民基本医疗保险的家庭账户，建立普通门诊统筹制度。取消后仍留有家庭账户余额资金的，可继续用于补贴参保人员个人自付医疗费用，用完为止。2.城乡居民基本医疗保险统筹基金的15%用于建立门诊统筹制度资金。普通门诊统筹资金归参保人所有，不可结转和继承，当年剩余资金清零、不累计。当年剩余门诊统筹资金并入医疗保险统筹基金。3.城乡居民普通门诊年度内就诊费用的报销起付线标准为累计元，其符合基本医疗保险支付范围的普通门诊就诊费用报销比例为60%，年度内最高支付限额元。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。大病保险*策：城乡居民大病保险*策实行自治区级统筹，经基本医疗保险报销后，对符合大病保险赔付规定的医疗费用，按保险合同进行赔付。年度最高赔付限额为14万元。继续执行《农牧民大额补充医疗保险续保协议》，年度最高赔付限额为30万元。医疗救助*策：经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后*策范围内个人自付住院医疗费用，按规定给予医疗救助。具体救助办法另行规定。其他待遇*策：1.因城乡居民基本医疗保险制度整合待遇*策变动，涉及跨年度医疗费用报销的，其跨年度医疗费用分别按当年*策规定给予不同报销。2.城乡居民孕产妇分娩和新生儿抢救治疗，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费用给予全额报销；新生儿住院费用先自费结算，待新生儿按规定缴纳本年度城乡居民医疗保险费用后，再凭相关票据和证明到医保经办机构进行报销。婴儿未上户死亡的，其产生的医疗费，符合基本医疗保险支付范围部分随其母亲基本医疗保险统筹基金给予支付，并计入母亲基本医疗保险基金年度最高支付限额内。3.参保人员住院前7天之内急诊留观（抢救无效）发生的符合基本医疗保险支付范围的相关费用，并与住院病情相关的治疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行。4.对建档立卡贫困人员符合基本医疗保险支付范围的住院、门诊特殊病医疗费用提高5%报销比例。5.除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。六、法律责任对违反城乡居民基本医疗保险*策规定、侵害参保人员利益以及侵占、骗取医保基金的，任何组织或者个人可向医保部门举报、投诉。参保人员或其他人员有将本人的社保卡借给他人冒名就医和伪造或冒用他人社保卡就医的，伪造、涂改医疗文书、医疗票据等有关凭证，骗取基本医疗保险基金的，医患勾结及其他骗取基本医疗保险基金行为的，国家法律、行*法规、规范性文件禁止的其他行为之一的，由医保部门追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并按照有关规定进行处理；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。来源：天上阿里
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