傅智伏
主任医师、医学硕士
医院院长
福建省眼科学会视网膜学组委员
国内外专业期刊发表学术论文20余篇
获得二项科技进步二、三等奖
年获世界眼科学会“人工晶体植入例成就奖”
年入选“厦门医学青年后备学科带头人”
年入选“泉州市高层次人才”
抗VEGF联合眼底激光光凝
治疗糖尿病新生血管青光眼
病史摘要
患者，男性，44岁，以“双眼视物不见半年、伴眼痛头痛1月”入院。（.8.29）糖尿病16年，服药治疗，血糖控制不佳。入院时查体：全身各方面尚可，外眼稍痉挛；视力：OD:光感/眼前，OS：指数/眼前；眼压：右34.9mmHg；左眼:29.3mmHg；双眼外眼正常，结膜混合充血（++），角膜雾状水肿，房水血性混浊，下方见少许积血凝块，瞳孔光反应（-），虹膜表面见新生血管，瞳孔色素外翻，双眼晶状体*白色混浊，玻璃体及眼底窥不入。B超提示：双眼玻璃体浑浊，玻璃体出血、白内障声像。（见图1、图2）。
入院诊断：
1、双眼糖尿病视网膜病变
2、双眼新生血管性青光眼
3、双眼玻璃体积血
4、双眼并发性白内障
5、2型糖尿病
图1
图2
治疗方案：
抗青光眼手术：引流阀植入？睫状体光凝？白内障手术：超声乳化手术？联合玻璃体切除手术？
治疗经过：
在全身应用胰岛素治疗的基础上，针对糖尿病视网膜病变进行眼部相关治疗。
第一阶段：
1）降眼压治疗：尼莫克司0.25g口服，3次/天，苏为坦点眼1次/天，塞玛心胺点眼2次/天；
2）双眼雷珠单抗玻璃体腔注射治疗。治疗后14天查体：视力：OD：指数/眼前，OS：0.06；眼压：右32.5mmHg，左28.0mmHg；角膜水肿较初诊减轻，虹膜表面新生血管增粗变明显，房水轻度血性浑浊，余同前。
第二阶段治疗：
行双眼“白内障手术超声乳化联合人工晶体植入”手术。术后24周（左）及23周（右）前段情况如图3。查体：右眼：视力：OD：指数/眼前，30.5mmHg,角膜轻度水肿，虹膜表面见少许新生血管，房水轻度血性浑浊，下方少许积血，瞳孔中等散大，不圆，瞳孔缘色素外翻，IOL位正，玻璃体中度血性浑浊，视网膜表面见散在出血、渗出，*斑区轻度水肿。左眼：视力0.15，眼压：28.3mmHg,角膜轻度度水肿，房水轻度血性浑浊，虹膜表面见少许新生血管，瞳孔缘色素外翻，IOL位居中，玻璃体混浊，眼底窥不清。
第三阶段治疗：
双眼分别按照标准疗程进行雷珠单抗玻璃体腔注射治疗3-次，阿柏西普注射1次，左眼全视网膜光凝治疗，右眼因玻璃体浑浊无法进行视网膜光凝治疗。双眼目前段情况：右眼视力：0.04，眼压22mmHg,外眼大致正常，轻度睫状充血，角膜轻度水肿边缘见少量血新生血管，虹膜纹理欠清晰，表面隐约可见少许新生血管，瞳孔散大不规则，表面见少许渗出，人工晶体位正，玻璃体中度浑浊，眼底窥不清。左眼视力：0.25，眼压18mmHg，外眼大致正常，轻度睫状充血，角膜透明，虹膜纹理欠清晰表面隐约可见少许新生血管，瞳孔中等散大，人工晶体位正，玻璃体中度浑浊，眼底见散在渗出及出血，*斑轻度水肿，OCT扫描及眼底照相见图4、图5。
目前（.5.12）患者病情仍在观察治疗中，必要时行右眼玻璃体切除眼内硅油填充。
图3：术后眼前段情况
图4：目前左眼视网膜*斑OCT
图5：目前左眼的眼底
总结：
1.糖尿病所导致的新生血管性青光眼，其降眼压治疗，应针对病因进行抗VEGF治疗和全视网膜光凝，可以逆转虹膜新生血管和视网膜病变，避免以往的破坏性手术或引流阀植入。
2.患者糖尿病视网膜病变合并白内障，同时有新生血管性青光眼，该患者行白内障手术对医生的手术技巧要求极高，手术前应尽可能降低眼压，手术中要克服小瞳孔、高眼压、后房压力高、房角渗血、浅前房、角膜水肿、悬韧带不稳定等困难。术中应轻柔细致。做角膜切口要隧道略长，避免扰动虹膜，通过粘弹剂或瞳孔张力环或瞳孔缘放射状剪开来扩大瞳孔，撕囊应较正常白内障略大，超声乳化中可能无法看清，需要一定程度的盲超。患者因长期高眼压，因避免扩大切口行ECCE，否则极有可能发生脉络膜爆发行出血。
3.抗VEGF治疗中应用阿柏西普对新生血管的消退其治疗效果较为肯定。
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