本文原载于《中华眼科杂志》年第3期
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病。国内偏头痛的年患病率为9.3%[1]，其位列世界致残疾病前20项内[2]，对患者日常生活的影响较大。偏头痛分为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。先兆指发生在头痛前或伴随头痛发生的完全可逆性局灶性神经系统症状。大多数偏头痛的先兆为视觉症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。
由于偏头痛在人群中具有普遍性且多合并视觉症状，故眼科医师经常会遇到偏头痛患者。而多数偏头痛患者头痛发作时又往往忽视眼部问题。临床检查方法如视野检查、电生理检查、眼底成像等，可以检测出偏头痛患者的视觉症状和眼部异常，而这些方法也是青光眼研究和诊断治疗的常用检查方法。流行病学调查发现青光眼患者中超过30%患者具有偏头痛发作史，正常眼压性青光眼患者中偏头痛患者更为多见[3,4]。偏头痛作为一种合并症，可能会对目前临床青光眼的检测和评估造成影响。本文将针对偏头痛患者相关青光眼检测结果中存在的疑难问题进行讨论。
一、偏头痛的定义和病理机制
（一）偏头痛的定义
偏头痛为发作性、多为单侧的中重度搏动样头痛，一般持续4~72h，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或活动可加重症状，安静环境中休息则可缓解头痛。偏头痛的诊断主要依据其临床表现。年首次提出头痛疾患国际分类，最新版本更新于年[5]，其将偏头痛归为原发性头痛，分为6个亚型，其中无先兆偏头痛亚型和有先兆偏头痛亚型多见。
（二）偏头痛的病理机制
偏头痛的皮层病理生理学说得到学界一致认同[6]，常见的视觉先兆-闪光暗点、同侧偏盲等合并症状，均提示疾病的皮层起源。视觉先兆是生理上"皮层扩散性抑制"的神经现象。皮层扩散性抑制学说认为偏头痛发作时伴随的脑血流量改变是以神经系统为中介，即偏头痛发作期主要是神经元功能紊乱，脑血流变化为继发表现[7]。当皮层的兴奋性或抑制性电活动不平衡时，诱发皮层扩散性抑制并触发偏头痛发作[6]。同时，有证据表明偏头痛发作时视觉感知与皮层功能的改变一致[8,9]。
二、青光眼与偏头痛的相关性
（一）青光眼与偏头痛的潜在流行病学关联
青光眼是一组神经节细胞退变和凋亡的进行性视神经病变[10]。我国青光眼的发病率在一般人群中为0.68%，随着年龄的增长发病率升高[11]。流行病学调查发现在青光眼患者中，超过30%患者具有偏头痛发作史，正常眼压性青光眼患者中偏头痛患者更为多见[3,4]。文献报道偏头痛患者更易患青光眼[12]，并认为偏头痛是青光眼的危险因素。澳大利亚蓝山眼科研究所的研究发现，在70~79岁人群中患过偏头痛者POAG的发病率更高。青光眼基因研究组发现偏头痛发作史与家族性青光眼具有明显相关性[13]，这表明偏头痛可能是易患青光眼的重要遗传因素。
（二）青光眼与偏头痛的潜在病理生理学关联
偏头痛是一种神经血管功能紊乱性疾病[6]。急性发作期间损伤感受器活化，颅内血管和脑膜血管周围降钙素基因相关肽和促炎介质等血管肽释放，产生神经源性反应，直接作用于脑血管，引起血管异常舒张和收缩[14]。血管因素在青光眼发病机制中起着重要作用[12]。青光眼视神经病变与视网膜血管失调和视盘血流不畅有关。各种影响视神经血管灌注压的疾病可加剧青光眼视神经的损伤。Gramer等[3]认为正常眼压性青光眼与偏头痛存在相同的血管痉挛机制。
三、偏头痛患者的青光眼相关临床检测
（一）视野
视野检查是青光眼早期诊断以及随访过程中观察病情进展最重要的视功能检查方法[15]。目前临床应用的视野检查方法有很多种，各种检查方法均具有局限性。为了比较各项指标，部分眼科机构招募相同年龄段的健康志愿者与偏头痛患者进行对照检测[4]。各种检查方法均显示偏头痛患者间歇期的视野存在缺损。
1．偏头痛患者使用不同视野计检测的视野缺损：
（1）白对白视野计：静态自动视野计在偏头痛患者中使用最为广泛。其检测出偏头痛患者视野缺损的发病率为20%~60%[16,17]。动态自动视野计也可以检测视敏度，文献报道其发现偏头痛发作后1d至1周内视野均存在缺损。由于大部分偏头痛患者（20%~50%）的视野缺损均轻微，无法判断其是否异常，因此在偏头痛的视野缺损中正确鉴别青光眼的影响非常重要[4]。（2）闪烁视野计和蓝*视野计（短波长计算机视野计）：闪烁视野优先检测M通道（大直径神经节细胞起作用）视觉传递通路，而蓝*视野优先检测蓝色视锥细胞损伤的视野缺损。在偏头痛患者中，闪烁视野计和蓝*视野计检测发现，约50%患者视野缺损[4]，但该结果无法区分何种通路具有损伤。同时有文献报道偏头痛患者的大细胞和小细胞通路（小直径神经节细胞起作用）均受到影响[18]。青光眼患者神经节细胞的损伤无选择性，整个视觉通路均受到影响。青光眼发病过程中，神经元凋亡导致出现视野缺损，该理论在偏头痛中同样适用。目前尚无检测偏头痛患者视野缺损的特定方法。心理物理学研究结果表明，闪烁刺激更能发现偏头痛患者的视野缺失[9,19]。闪烁刺激可增加大脑和视神经局部代谢的需求并加速血流，偏头痛患者对闪烁刺激的异常表现反映出青光眼与偏头痛潜在的相关性[20]。Fabjan等[21]认为神经血管耦合紊乱是偏头痛病理机制的关键，与无头痛患者相比，神经活动一定时，偏头痛患者的血管反应不成比例。正常眼压性青光眼具有相似的理论，该理论为解释此类疾病提供了共同的病因[4]。
2．偏头痛患者视野缺损的空间特征：
临床研究发现偏头痛患者的视野缺损多为单眼和非同侧性，这些均提示疾病起源于神经节细胞及视交叉前[4]。偏头痛单眼视野缺损者视野普遍敏感度降低[19]。部分情况下偏头痛的视野局部缺损在模式图上表现为弓形缺损，因此部分医师将其归为与青光眼相关。
3．随着时间的推移偏头痛患者视敏度的改变：
因为纵向数据可显示疾病急性发作后视野丢失的过程，因此重复进行视野检查是必要的。文献报道随着时间的推移无先兆偏头痛患者出现了单眼视野缺损。Sethi等[22]报道1例年轻偏头痛患者视野短暂性缺损治疗后完全恢复。大样本文献报道偏头痛发作后视野表现为逐渐改善[17]。偏头痛视野丢失的病理机制与青光眼相似，偏头痛的反复发作也增加了损伤累积的可能性。目前，偏头痛视野缺损的特点尚待通过大样本分析和总结，偏头痛患者视野尚缺乏长期随访数据。偏头痛目前无法治愈，而有效的偏头痛治疗有益于改善血管的不可逆性损伤和视野缺损。
（二）偏头痛和青光眼的视觉电生理
视觉电生理技术是一项非侵入性的直接评估神经活动的客观检查，其结果可显示视神经节细胞的功能[23]，如图形视网膜电图（patternelectroretinogram，P-ERG）、闪光视网膜电图（flashelectroretinogram，F-ERG）的明视负波反应。而图形视觉诱发电位（patternvisualevokedpotential，P-VEP）对观察偏头痛很有帮助，其可评估视神经-皮质通路，直至视皮质的情况[24]。P-ERG、P-VEP检查青光眼和偏头痛患者的结果有所不同。
1．P-ERG和P-VEP：
（1）瞬态P-ERG：瞬态P-ERG可将P-ERG的单个波形成分区分开，便于测量，具有更大的诊断价值。国际临床视觉电生理协会制定的P-ERG标准只涉及瞬态P-ERG。瞬态P-ERG检查中临床应用最多的观察项是P50和N95。N95依赖于神经节细胞产生的动作电位，P50依赖于激活的外神经节细胞[25]。早期青光眼患者P-ERG的P50振幅降低伴或不伴N95潜时延迟[26]。目前研究发现偏头痛患者P-ERG的N95、P50均正常[4,27]。（2）稳态P-ERG：稳态P-ERG是相对快速（每秒16次）翻转图形的反应。研究发现青光眼患者稳态P-ERG振幅降低[28]；而偏头痛与无头痛患者比较，振幅未发现明显变化[4]。P-ERG是检测早期青光眼损伤的有用工具，其可在视野缺损前发现早期青光眼损伤[29]。青光眼和偏头痛可能出现相似的视野缺损，P-ERG可用于区分青光眼和偏头痛。（3）VEP：青光眼视网膜神经节细胞的退变和凋亡可能源于视网膜后部的视神经退行性改变。同时进行VEP和ERG检查，有助于发现皮质和视路的疾病[23]。尽管偏头痛患者P-ERG正常，但P-VEP却存在异常[17]，且结果各式各样。偏头痛发作后P-VEP异常，而发作前12~24h正常。青光眼患者VEP振幅降低伴或不伴潜时延长[30]。研究发现偏头痛发作1周后，患者的VEP振幅下降，P-ERG无改变，而青光眼患者VEP和ERG振幅均降低[27]。文献报道青光眼伴偏头痛者P-VEP振幅降低[27]。总而言之，P-ERG与P-VEP的表现有益于区别偏头痛和青光眼的视觉障碍。
2．多焦视网膜电图：
多焦视网膜电图因其能够客观、无创、定量评估视网膜后极部尤其*斑区的功能，临床应用日益广泛。P-ERG和P-VEP无法定位小范围局部视觉缺损，而多焦视网膜电图具有定位功能[31]，其在诊断早期青光眼中起着重要作用。目前尚无多焦视网膜电图检查应用于偏头痛患者的文献报道。需要注意的是多焦视网膜电图检查不能代替视野检查。
（三）眼底成像
早期青光眼的视盘盘沿变窄，视网膜神经纤维层变薄[10]。近年眼底成像技术不断进步，已经能够更敏感、更精确发现活体眼底的病变[32]，使得区分偏头痛和青光眼的眼底改变成为可能。
1．偏头痛患者的视盘图像：
（1）视盘形态学：用海德堡视网膜断层扫描仪（HRT）检查偏头痛患者的视盘形态改变，显示视盘形态正常[4]。目前，更多研究探讨偏头痛患者的视盘参数与视野缺损之间是否存在关联。不同于青光眼，偏头痛患者视盘的全周盘沿面积与局部视野缺损无相关[16]。（2）盘沿视网膜神经纤维层：文献报道使用OCT和偏振扫描仪测量偏头痛患者，结果显示盘沿视网膜神经纤维层厚度变薄不明显，减少5~7μm[33,34,35,36]，可能原因为血流等干扰因素影响OCT结果。相关研究结果还显示，偏头痛伴吸烟者视网膜纤维层厚度普遍变薄[33]，而吸烟中的尼古丁可加重偏头痛患者的血管系统损伤。
2．偏头痛患者的*斑图像：
青光眼的*斑损伤目前已受到临床普遍