原创同仁赵阳白内一把刀收录于话题#白内障手术必读32#赵小刀病例日志32
■文｜赵小刀
我是赵小刀，我是一名眼科医生。
我分享过很多超高难度的白内障手术案例，有患者留言问我，“我的白内障手术风险到底有多大呢？”
以下是我整理的10大常见高难高风险白内障手术，按照常见性排序，大家可以自查，同时也不要太紧张，高难度高风险的手术，也并非不治之症。
TOP10高难度高风险手术
序号
难度
类型
1
高风险，很常见
超高度近视
2
较高风险，很常见
闭角型青光眼
3
操作困难，常见
小瞳孔
4
操作困难，常见
超硬核
5
操作困难，常见
过熟期白内障
6
高风险，较常见
内皮细胞差
7
较高风险，较常见
患者配合差
8
较高风险，相对少见
玻璃体切除术后
9
超难，相对少见
角膜大斑翳遮挡
10
超难，少见
小眼球小角膜
01
难度系数：????????
常见系数：??????????
随着时代发展，超高度近视患者越来越多了。
高度近视的白内障的发展往往更迅猛，并且更加严重度更深，临床中最头疼的“黑内障”，像牛皮糖一样的硬粘核，往往都来自超高度近视的眼睛。
再加上白内障晶状体核变硬之后，牵拉悬韧带使其松弛，容易发生晶状体震颤，手术难度则更加大了，对医生手术技巧要求很高。
超高度近视的白内障手术时间要比常规白内障手术长很多，并发症的发生率也要高很多。只有手术水平极高的医生做高度近视白内障手术才可以跟普通白内障手术时间差不多。
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心疼！快度近视，从小幻想清晰是什么！
02
难度系数：????????
常见系数：??????????
闭角性青光眼通常易发于远视眼、眼轴短的患者，其前房比较拥挤，房水引流通道容易受阻，引起极剧的高眼压发作，会有恶心头痛突然失明，这就是所谓青光眼大发作，可怕的是它会留下前节炎症、瞳孔散大等永久性的后遗症，一旦大发作，再做治疗效果都大打折扣。
抗青光眼手术一是手术时间长，创伤相对较大，并发症多，内皮细胞也会损失较大；二是术后白内障会发展迅速，并且向硬核型发展，常常合并瞳孔散大困难，使得后继的白内障手术难度加大，发生角膜大泡水肿的可能性大增。
近十年来，眼科界已经达成共识，白内障手术已经成为治疗早期闭角性青光眼的首选治疗手段。
白内障手术摘除4mm厚的自然晶状体，换成1mm厚的人工晶状体，释放了3mm的空间，彻底解决前房组织拥挤的问题。跟做抗青光眼手术相比，白内障手术创伤更小，手术更快，痛苦小，患者付出代价少，是比较好的根治性的方法。
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03
难度系数：????????
常见系数：????????
白内障手术在术前准备时，要将患者的瞳孔散开，这样手术才好操作。而小瞳孔白内障患者，瞳孔无法散大，一般不会超过4mm，通过一个小的视窗，取出后面9mm直径的晶状体，操作难度很大，并发症出现的概率高，可能造成虹膜损伤、前房出血、后囊膜破裂以及玻璃体脱出，甚至晶状体核碎块掉入玻璃体腔中。
小瞳孔常见于青光眼术后、糖尿病、角膜白斑、葡萄膜炎等疾病患者，病情的复杂性又给手术增加了难度和风险。
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04
难度系数：??????????
常见系数：????????
在核性白内障里，可以根据晶状体的核硬度来进行分级，分别为I级、II级、III级、IV级、V级，依次递增。如果把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为级别越高，桃核越来越硬，透光性就越低。
晶状体核越硬，手术难度就越大，当晶状体核呈棕褐色或黑色时，就已经属于极硬核。
极硬是多硬呢？可以理解为舍利子的硬度，总之就是很硬，很难敲碎，所以手术难度极高，大部分医生遇到特别硬的V级核，只能被迫放弃微小切口的超声乳化，选择大切口的白内障囊外手术将其整体取出。切口大了，手术风险自然也就增加很多，术后可能会产生较大的散光，视力恢复也会差一些。
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05
难度系数：????????
常见系数：????????
皮质性白内障是最为常见白内障，如果把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为桃子肉增生发生了混浊。
按其发展过程可分初发期、膨胀期、成熟期和过熟期四个阶段。
当皮质性白内障发展到了过熟期，混浊的晶体含水量减少，整个晶体皱缩变小，皮质部分开始出现液化甚至钙化现象，眼睛晶核会出现明显下沉，前房也变深，虹膜会出现震颤，此时还会出现一些严重的并发症：晶状体溶解性青光眼，过敏性葡萄膜炎等。
此时白内障晶体核会活动而且很硬，手术难度增加，出现其他手术并发症的可能性也大大增加。
06
难度系数：??????????
常见系数：??????
角膜的内皮细胞是维持角膜透明的一层细胞，人成年后内皮细胞的总量会逐渐减少。正常的角膜内皮细胞数量为每平方毫米-个。
白内障超乳手术过程中产生的热量，会对角膜内皮细胞造成一定程度的损伤，对于角膜内皮细胞数量正常的患者来说，不至于影响角膜内皮的代偿功能。但如果角膜内皮细胞数量本身就太少，手术再进一步损伤，就容易造成角膜内皮失代偿，轻则出现角膜水肿，重则会有疼痛甚至失明。因此，角膜内皮细胞过少，是白内障超乳手术的禁忌症之一。
除了白内障手术，ICL植入术、晶体置换术、年龄过高、多次手术、手术操作过多等都会造成角膜内皮损伤。
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07
难度系数：????????
常见系数：??????
白内障手术属于眼内手术，手术时间虽然不会很长，却是一门非常精细的手术。手术过程中，需要患者尽量地配合医生，比方说，最简单，也最重要的一点——“别动”。
听起来好像很简单，但事实上，患有白内障的老年人中，有很多患有其他问题，比如沟通困难、患有阿尔茨海默症、幽闭恐惧症、多动症等，或者小孩子心性，对疼痛异常敏感等。
因为年事已高，全身疾病较多，麻醉师认为全麻的风险也是很高的。所以配合医生进行手术，就成了一项虽然简单实现起来却异常艰难的问题。这时候考验的不仅是医生的沟通、变通能力，更考验医生的手术精准度和时间把握的能力，一方面争取患者的最大配合时间，另一方面，所有步骤都要精练、准确到极致，分秒必争。
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08
难度系数：????????
常见系数：????
做了玻璃体切除术后，一方面，眼球内由于没有了玻璃体的支撑，和一般的白内障手术有一些差别，对术者的手术要求较高。另一方面，玻璃体切除术后，会在眼内填充硅油，如果进行白内障手术的话，一般是白内障摘除与取硅油一起做，否则术后视力提高不明显，以后还要来做一次手术。
一些患者玻璃体切除术后，晶状体震颤，前房存在硅油滴，白内障手术中对悬韧带稍有牵拉，硅油就可能涌至前房，不仅让白内障手术难上加难，更可能增加视网膜脱落风险。
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09
难度系数：??????????
常见系数：????
常规的白内障手术并不难，那如果蒙住医生的眼睛呢？手术的难度和风险可想而知。
角膜大斑翳遮挡，就相当于蒙住了医生的眼睛。
角膜大片斑翳患者，大部分的晶状体都被遮挡住了，做手术时医生很难观察清楚要切除的组织，观察不到患者白内障的细节，也看不清手术器械，只能凭借经验、手感、肌肉记忆去完成，几乎等于是“盲刀”。在这种情况下，要把白内障清除干净，还不损伤晶状体的后囊膜，再把人工晶体植入到最佳位置……
就像武侠片里演的，既要蒙住眼睛又要正中靶心，而且，机会只有一次，手术过程中出现任何闪失，可能面临的手术风险也是一长串：白内障可能摘不干净，术后继发青光眼；术中后囊膜破裂发生率很高，一旦晶状体核掉到后面的玻璃体里，角膜遮挡的太厉害，后面挽救的玻切手术也没法做——几乎就是一个失明的结局。
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史诗级难度白内障手术
赵小刀手术日志
10
难度系数：??????????
常见系数：??
医学上，我们用眼轴来衡量眼球的大小。眼轴，就是指眼球前后径的距离，通俗讲，就是球体从前到后的直径。
婴幼儿时期，我们的眼轴大概在17mm左右；6岁左右，发育至22mm；成年人，一般在23-24mm左右。而近视的人，相对眼轴会更长一些。
但并不是所有人的眼球，都是正常大小。小眼球患者，眼球的体积会明显小于正常人的大小，但没有其他眼部畸形的状态。
小眼球“五脏俱全”，但体积小，眼部结构非常拥挤，眼轴往往小于20mm，角膜也会相应小。
这给手术带来的难度是，内部空间太小，可操作空间有限，如果采用微小切口的超声乳化手术很容易损伤角膜内皮细胞、发生眼底出血、视网膜脱离，而大切口的手术更危险，对手术精准度要求非常高。
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好了，今天的分享就到这里了。
重申一遍，超高难度超高风险的白内障手术，并非无药可救，一定不要丧失信心，只是一定要选择对的手术方案和手术技巧高超的医生。
其实除了高难度手术，屈光性晶体的手术对手术技巧的精度要求也非常高，虽然选择屈光性晶体的患者通常都不是复杂类型的白内障，但想要达到最佳的手术后视觉效果，同样需要高超的手术设计和技巧。
总之，手术无小事，不管是什么样难度的手术，都需要认真对待，也一定要保持信心。
好了，今天的分享就到这里了
我是赵小刀
我是一名眼科医生