本文转自：中国医药报
□欧阳佩佩
呕吐是生活中常见的一种临床症状，是通过胃的强力收缩，导致胃部或肠道内容物经食管由口腔排出体外的现象。频繁、剧烈呕吐不但会导致人体失水，电解质紊乱，酸碱平衡失调，营养障碍，还会引发食管、胃损伤等并发症。止吐药主要用于缓解各种原因所致的剧烈呕吐，是非特异性的治疗措施，止吐药类型众多，使用前应明确病因，在医师指导下科学使用。
十种常见的止吐药
常见的止吐药主要包括5-HT3受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、苯甲酰胺类药物、抗组胺药等10种。
5-HT3受体拮抗剂该类药物作用于周围和中枢神经局部的神经元5-HT3受体，以昂丹司琼为代表。使用时可能会引起QT间期延长，并导致致命性心律失常。患有电解质紊乱、充血性心力衰竭、缓慢性心律失常的患者应慎用。此外，腹部手术后有呕吐症状的患者也不宜使用该药，以免掩盖回肠或胃扩张症状。
吩噻嗪类药物该类药物作用机制为阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺(DA2)受体，以氯丙嗪为代表。患有基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼者禁用。用药期间需定期检测肝功能和白细胞计数，同时不宜驾驶、操作机械、高空作业和饮酒。
苯甲酰胺类药物该类药物为DA2受体拮抗剂，对5-HT3受体也有轻度抑制作用，可作用于延髓催吐化学感受区(CTZ)中DA2受体而提高CTZ的阈值，以甲氧氯普胺为代表。大剂量长期应用可能会因阻断DA2受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，产生肌震颤、发音困难、共济失调等症状，儿童及老年人需谨慎使用。此外，因其有潜在致畸作用，所以孕妇不宜应用。
丁酰苯类药物该类药物通过阻断脑内DA2受体而发挥作用，以氟哌利多为代表。使用时需注意其导致的锥体外系反应，尤其是急性肌张力障碍在儿童和青少年人群中易发生。
NK-1受体拮抗剂该类药物是人P物质神经激肽1(NK-1)受体的选择性高亲和力拮抗剂，以阿瑞匹坦为代表。使用时应避免与CYP3A4抑制/诱导剂合用，与华法林合用可能会降低凝血酶原时间的INR值。
抗组胺药该类药物通过拮抗H1受体而发挥作用，以苯海拉明为代表。60岁及以上老人在使用该类药物时更易出现头晕、镇静和低血压等症状，应慎用。新生儿、早产儿应禁用。
糖皮质激素该类药物可通过抗炎及抗毒素的作用减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而减轻呕吐，以地塞米松为代表。在使用时需尽量避免与非甾体类抗炎药合用。
抗胆碱药该类药物通过阻断M胆碱受体发挥作用，以东莨菪碱为代表。使用时常见不良反应包括口干、视力模糊、镇静等。
维生素类药物以维生素B6为代表，可用于减轻妊娠呕吐，在肾功能正常时几乎不产生毒性，但长期、过量应用该药可致严重的周围神经炎，出现神经感觉异常、步态不稳、手足麻木。
促动力剂该类药物属于外周DA2受体拮抗剂，以多潘立酮为代表，临床上不适用于婴儿（1岁以下）或体重低于35千克的儿童及成人。
不同情况如何选用止吐药
临床上应在医师指导下，根据呕吐发生的原因选择适合的止吐药，常见情况包括以下几种。
晕动病呕吐针对该种情况适宜选择抗胆碱药、抗组胺药等。抗组胺药如苯海拉明作用于前庭、呕吐中枢，一般吸收较快，在服用30分钟后起效，需每4小时服用1次，有晕动病呕吐的患者在中短途旅程中可选择该类药物。而抗胆碱药如东莨菪碱，主要通过降低副交感神经兴奋性而发挥作用，一般起效慢，作用时间长，较适宜长途出行选用。
胃肠道功能障碍性呕吐如胃肠道功能紊乱，出现功能性消化不良、恶心、呕吐，可选择促动力剂如多潘立酮，可起到止吐、增加胃肠推进性蠕动、协调胃肠运动的作用。
妊娠期呕吐治疗妊娠期恶心、呕吐建议从预防开始，推荐从备孕阶段开始通过合理膳食补充维生素，以减少妊娠恶心、呕吐的发生率和严重程度。轻度的孕期恶心、呕吐可以通过调整饮食等来减轻，如摄入含生姜成分的食物等。若恶心、呕吐症状较为严重，则可首选维生素B6单用或联用多西拉敏，较为安全有效。此外，抗组胺药如苯海拉明也可缓解妊娠期恶心、呕吐的症状。但需特别注意，5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼治疗妊娠呕吐，其安全性和有效性的证据有限，需要权衡利弊。
抗肿瘤药引起的呕吐抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐能力。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级。预防时可根据风险等级选择止吐药种类。
●高度催吐风险推荐在化疗前采用3药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂。
●中度催吐风险推荐第一天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第二天和第三天继续使用地塞米松。
●低度催吐性风险建议使用单一止吐药物，如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或苯甲酰胺类药物预防呕吐。
●轻微催吐风险对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。
阿片类药所致的呕吐阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗，使用该类药物最常见的不良反应就是引发恶心、呕吐。可推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌利多的一种或两种作为首选预防药。如果仍发生恶心、呕吐，可叠加另一种药物，或对顽固性恶心、呕吐加用小剂量吩噻嗪类药或抗胆碱药。NK-1受体拮抗剂对阿片类药物所致恶心呕吐的治疗，作用与5-HT3、地塞米松及氟哌利多相似。
术后呕吐（PONV）女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是四种主要的PONV危险因素。具备上述任一种情况者即为低危患者，具备两种情况为中危患者，具备三种或以上为高危患者。针对低、中危PONV患者，手术结束前可选用下列单一药物静脉注射预防呕吐，根据药物作用时间定时给药：
●甲强龙20～40毫克或地塞米松2.5～5毫克，每日2次；
●氟哌利多1~1.5毫克，每日2次；
●昂丹司琼4毫克，每日4次。
中或高危PONV患者，可在以上三种药物之中任选两种甚至三种组合。
对于已经发生PONV的患者，用药仍以上述三种药物的联合为第一线选择，但也可使用东莨菪碱透皮贴剂、甲氧氯普胺等。对于顽固性PONV可合并使用小剂量吩噻嗪类药物或静注小剂量阿泊酚。
上述药物都是以缓解恶心、呕吐为目的，但恶心、呕吐毕竟只是一种症状，而不是疾病的本质。因此，在生活中碰到恶心、呕吐的情况，不能仅以单纯止吐为目标用药，应综合评价患者身体情况，及时就医，在医师指导下合理用药，以免耽误疾病治疗。
（作者单位：医院）