作者：医院玻璃体视网膜二科冯鑫媛
临床中将一切最终致使眼球组织，特别是视神经遭受严重破坏导致光感消失的终末期青光眼称为绝对期青光眼，其治疗困难且存在诸多后遗症与并发症。本文对1例绝对期青光眼经全身用药后导致患者死亡的案例进行原因分析，并进行了思考，供眼科同行交流借鉴。
案例回顾
患者刘某，男，86岁。主因“左眼胀伴头痛4d”于年2月20医院门诊。眼科情况提示患者左眼视力：光感，睑缘充血，结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔无对光反射，晶体混浊，玻璃体血性混浊，眼压59mmHg（1mmHg=0.kPa）。既往双眼青光眼病史。经专科检查及B超诊断：双眼绝对期青光眼。
门诊立即给予患者异山梨醇50ml（口服，每日3次）、拉坦前列腺素滴眼液（每晚1次）、甘露醇ml静脉输注，甘露醇输注全过程历时约40min。输后嘱患者继续卧床观察1h。患者于14:00离院。据家属陈述，在回家途中，发现患者呼之不应，医院急诊科，该院14:40急诊病历记录显示：患者面色苍白，呼吸浅弱，血压测不出，床旁心电图显示逸搏心率，连续描记显示心电图呈直线，立即进行心肺复苏抢救，15:00呼吸停止，宣告死亡。
争议要点
患方认为：（1）医院用药不当。（2）医生并未及时随访患者的情况，未尽到相应的诊疗义务。（3）医生并未发现患者发生的药物反应，未给予对症治疗，延误了病情，最终导致患者死亡的结果。
医方认为：根据门诊病历记载及患者主诉、专科检查，青光眼诊断明确，予以输液符合诊疗常规。患者死亡原因不明，不能证明与医方诊疗存在因果关系。
医学鉴定意见之医疗行为分析
1.医方诊断明确：根据年2月20日患者门诊病历显示，患者双眼青光眼绝对期诊断明确。按照绝对期青光眼、急性高眼压的治疗原则应迅速降低眼压，医方首选静脉输注甘露醇，原则上符合诊疗常规。
2.导致患者死亡的原因分析：根据医患双方在鉴定会上的陈述显示，患者家属自述患者在静脉输注甘露醇过程中出现“寒颤，头晕、多尿”等全身不适症状，为此家属多次向医方反映。但医方仅在测量血压后嘱患者继续卧床观察1h，并未进行全身情况的诊治。患者的死亡与输注甘露醇导致短时间内血容量迅速降低诱发心源性猝死有关，输注甘露醇是导致患者死亡的诱发因素。
患者属于高龄，伴有高血压、脑梗死等全身病史，但该院接诊时并未问诊全身疾患情况，在输注甘露醇前也未对患者进行必要的全身检查，包括体温、心率及血压测定、心电图描记和血生化检查等。在输注甘露醇过程中，患者出现寒颤、头晕、多尿等全身不适症状时，医方仅予以监测血压1次（90/60mmHg），并未进一步检查及治疗，且医方并未对患者离院前的生命体征做任何记录。
经验教训和本案思考
甘露醇为常用的脱水剂，但其存在一定的危及生命的副作用，如急性肾损伤、静脉炎、电解质紊乱、血容量降低导致脑梗死、循环负荷过重导致急性肺水肿等。对于本身具有高血压、脑梗死病史的高龄患者更是存在加重缺血性梗死和全身血流动力学紊乱的风险。对于高龄患者，尤其是合并多种慢性病的患者，在诊治过程中应当密切监测患者的全身情况及其病情变化。本案中患者死亡的原因为静脉输注甘露醇导致短时间内血容量迅速变化，诱发心源性猝死。因此，对于存在全身疾患的眼科患者，应全面评估其全身情况，多方位、多角度综合考量，尽量减少全身应用药物，以避免药物不良反应，选择合适的个性化诊疗方案。
临床中对青光眼持续高眼压患者，也可采用前房穿刺放液治疗，穿刺放液损伤小，无需缝合，可以在同一穿刺口重复放液且操作简便。临床中适合眼压过高、年老体弱、全身疾患以及存在用药禁忌者。但前房穿刺存在潜在的感染风险，要重视无菌观念，待眼压稳定后积极行后续青光眼治疗。也有学者报道通过球后注射氯丙嗪可阻断感觉神经纤维传入冲动，从而在达到止痛目的同时可以降眼压。目前，临床中常用的方法是睫状体光凝术和睫状体冷冻术。睫状体光凝术是通过红外线激光热效应破坏睫状体色素上皮细胞，以增加睫状体和巩膜对房水的通透性，也增加了葡萄膜巩膜流出通路的作用来降低眼压；睫状体冷冻术可以通过冷冻破坏睫状体，同时可以破坏角膜神经敏感性，从而达到降低眼压以及减轻疼痛的效果。
眼科疾病较少威胁生命，因此早期产生的全身不适症状容易被临床医生忽略，进而延误治疗造成不可挽回的损失。大部分眼科医务工作者常年只进行眼科诊疗，对于全身突发情况评估经验不足，且缺乏预见性的防治措施。因此，当出现不良反应时应及时请麻醉科及内科会诊，以避免延误治疗造成严重的不良后果。对于高危患者，临床医务工作者在治疗前必须履行告知义务，尤其在涉及全身用药治疗时，应充分与患者、家属阐明治疗可能存在的风险及后果，以减少医疗差错、减少医疗纠纷。
（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）
