下尿路专栏专家泌谈OAB的初始治疗 [复制链接]

前言/p>膀胱过度活动症候群本意一系列下尿路症状，OveractiveBladder（OAB）对大部分患者生活质量造成极大的负面影响。20年来，自从“膀胱过度活动症（OAB）”一词首次引入泌尿外科以来，相关专业杂志上已发表超过五千篇文章。现实情况是OAB患病比例非常高，寻求医疗帮助或接受适当治疗的患者却很低。OAB将膀胱尿急症状，日间和夜间排尿频率增加以及偶尔的尿失禁归为同一定义，简化了诊断和选择适当治疗流程。近20年来许多药物已经已作为OAB治疗选择，而且OAB微创治疗如肉*杆菌*素膀胱内注射和外周神经调节也开始出现，并提出了更复杂的外科手术干预措施。在此，让我们与OAB专家进一步解读这一即古老却又年轻、即容易被忽视却又令人苦恼下尿路综合征。我们有幸邀请到来自西安医院的李旭东老师来帮我们解惑关于OAB初始治疗应该注意的相关问题。李旭东西安医院泌尿外科，医学博士，教授。陕西省医促会泌尿外科主任委员，《现代泌尿外科杂志》主编助理，中华泌尿外科女性学组委员，中国医师协会神经调控学组委员，陕西省泌尿外科学会委员，陕西省性学会盆底学组副主任委员，西安市盆底学会副主任委员，中国医疗保健促进会盆底健康管理学组委员，陕西省医师协会泌尿外科学会常委，西安市泌尿外科学会常委，中国华佗工程特聘医生。OAB的初始治疗首先让患者了解到OAB不是一种疾病，它是一种综合症，并且没有生命危险。在初步明确了OAB诊断并评估其严重程度后，可以根据患者的治疗意愿进行初步治疗。在没有进行尿动力学诊断的情况下，通常采用保守治疗和口服药物治疗。因为彻底“治愈”OAB并不太切合实际，而且病情是渐进性或发展变化的，所以应该让病人应抱有合适的治疗期望，医生应该如实的向病人解释OAB病情的相关情况：1.在排除需要治疗和排查的情况后，“不治疗”是可接受的选择之一(Gormleyetal，)。2.生活方式干预，如病情教育、注意液体摄入数量和液体性质、戒烟等，培养患者对治疗过程的参与意识。.膀胱训练和盆腔肌肉训练有助于患者重建对膀胱储尿的抑制性控制，并帮助患者减少或避免尿急等急迫性症状发作。药物治疗应在采取保守方法后使用。如果推荐使用抗胆碱能药物，医生应告知患者药物的潜在副作用，包括口干、便秘、认知影响、视力障碍和其他情况(LeoneRobertiMaggioreetal，)。因为药物疗效因人而异，所以有必要对药物进行适当调整以寻求适合患者的最佳治疗方案。药物使用方面应该优先选用短效缓释制剂，因为短效缓释剂发生不良反应的几率较低(Gormleyetal，年)。如果用药后病人症状不能得到充分的控制/或不能耐受抗胆碱能药物不良反应，则可以尝试调整药物剂量或使用其他抗胆碱能药物。另外Beta肾上腺素能激动剂已被引入用于OAB的治疗，这是OAB药物治疗一种新途径(Nittietal，)。对于男性OAB患者α1肾上腺素能阻滞剂被广泛使用，如果同时存在排尿期和储尿期症状，α1肾上腺素能阻滞剂可作为一线药物治疗选择(Oelkeetal，)。OAB的非药物治疗和药物治疗?非药物治疗OAB的非药物治疗包括一系列有针对性的举措以延长患者排尿间隔，增加膀胱有效容量，降低尿急和夜尿症发作频率以及防止急迫性尿失禁。对生活方式相关因素的干预统称为行为疗法。1、生活方式干预：大量研究表明，由于咖啡因利尿作用或潜在的膀胱刺激作用，可能会使患者膀胱过度活动症状和尿失禁症状加重。不过在另一项随机交叉双盲研究中，用不含咖啡因的饮料代替含咖啡因的饮料并没有显示患者的尿急和频发症状有所改善。Swithinbank等对减少液体摄入量的疗效进行评估，发现患者排尿频率，尿急和尿失禁症状明显减少并且对生活质量有所改善。但是，另一方面，限制液体的摄入也可能会产生不利影响，包括尿路感染、脱水、结石形成和便秘，这些会反过来加重膀胱过度活跃。2、膀胱训练是一种专门的行为干预，旨在逐步增加患者排尿间隔。Fantl等在一项膀胱训练的随机临床试验中发现，与未进行干预的组相比，前者可改善膀胱过度活动症的症状（尿失禁发作减少了7％）。、盆底肌肉训练疗法很早就已经被用于治疗压力性尿失禁（如下图）。盆底肌的收缩对逼尿肌收缩可能会有抑制作用。Kafri等在一项随机临床试验中，将尿急患者分为四组：抗胆碱能药物治疗、膀胱训练、盆底物理治疗以及这三种治疗的综合治疗，这项研究中所有治疗组均观察到症状显著改善，但接受综合治疗的患者在一年多的随访中排尿频率显著降低。行为疗法和盆底肌训练的局限性之一是患者对治疗的依从性差。相关研究表明，治疗最初有81％患者能够接受保守治疗，但是12个月后仅不到三分之一患者能继续坚持锻炼。?药物治疗OAB的传统治疗方式主要是使用口服药物，目的是重建逼尿肌稳定性。口服抗胆碱能药物是OAB药物治疗的支柱性治疗方式。β-肾上腺素能激动剂近年来才被作为OAB治疗药物。1、抗胆碱能药物多年来，抗胆碱能药物一直是膀胱过度活动症的首选治疗药物，但是其安全性和耐受性相关的不良反应限制了它们在OAB治疗的应用。特别是心脏科医师、全科医生和精神科医生注意到抗胆碱能药物与老年人常用的其他药物的相互作用。这些药物中许多具有抗胆碱作用或可能干扰其肝代谢，从而增加了抗胆碱能药物不良作用发生的风险。人体中有M1，M2，M，M和M的种亚型的胆碱能受体。在尿路中虽然M2受体比例更高，但M受体才是负责膀胱收缩的。M2和M受体也存在于其他人体器官中，例如唾液腺和肠，可能会导致抗胆碱能药物出现相应不良反应。OAB治疗中常用的抗胆碱能药物包括奥昔布宁、托特罗定、索利那新。这些药物主要通过抑制膀胱中逼尿肌和尿路上皮中存在的胆碱能受体而发挥作用。它们在分子结构和药代动力学特性上互不相同，因此它们的临床效果不同。不同抗胆碱能药物的功效非常相似，主要区别在于其不良反应。尽管抗胆碱能药物可有效控制OAB症状，但随访中发现患者依从性较差，高达80％患者无法坚持长期服用药物。由于OAB是一种慢性疾病，通常需要长期使用，因此要增强患者依从性。缓释制剂（ER）可以提供更稳定的血浆浓度和更低的峰值使得药物不良反应发生率较低且患者依从性较好，因此应优先使用ER。抗胆碱能药物的不良反应所有不良反应中严重的口干是最常见的。随着药物剂量增加，相对风险从2.1增至.9不等。与安慰剂相比，抗胆碱能药物其他不良反应发生率会随积极治疗而显著增高，包括：视物模糊，便秘，红斑，疲劳，瘙痒，出汗过多和尿潴留（如下表）。使用抗胆碱能药物绝对禁忌症包括尿潴留，胃潴留，闭角型青光眼和已知药物过敏患者。相对禁忌症包括部分膀胱排空障碍，肝肾疾病，过度饮酒，胃肠道蠕动降低，便秘和重症肌无力患者。2、β-肾上腺素能激动剂β激动剂米拉贝隆在1年9月1日在日本被批准用于治疗膀胱过度活动症，在年6月在欧洲和美国被批准用于治疗膀胱过度活动症。其他β激动剂，例如Solabegron和TRK-80等在研究中。实验研究表明，β肾上腺素能受体（βAR）激动剂可通过刺激腺苷酸环化酶导致环磷酸腺苷（cAMP）的浓度增高使得尿道逼尿肌松弛。此外，β受体活化抑制逼尿肌收缩的作用似乎也与尿路上皮衍生抑制因子（UDIF）的释放有关。一项研究评估了米拉贝隆引起心脏复极改变的不良反应。作者观察到米拉贝隆在0或mg剂量下并未延长QTc间隔；但在女性仅mg剂量的米拉贝隆即可导致QTc间隔延长，故心脏病患者应谨慎使用。此外，建议在肾和肝功能不全的患者中减少米拉贝隆的剂量，并且由于它会抑制肝脏CYP酶，因此在使用地高辛和美托洛尔的患者中应谨慎使用。问题与点评

江海红

抗胆碱能药物是OAB相关指南推荐药物中的首选，临床实际中可能反应差别较大，您最担心的人群特点包括哪些？

在临床中有很多患者是不适合使用抗胆碱能药物，或者应该谨慎使用抗胆碱能药物，这类患者在使用抗胆碱能药物可能会产生相应的风险。患者存在一定的基础疾病，如尿潴留、巨结肠症、比较严重的肌无力、严重青光眼，特别是闭角性青光眼，这些患者一般都不能使用抗胆碱能药物，使用了这些药物以后原发的疾病有可能加重，我们可以选择其他的方式进行治疗。

同时由于该药通过肝肾代谢，严重的肝脏和肾脏功能性疾病，就应该减少使用或者不使用。另外有一些人群，比如孕妇和儿童在使用的时候，应该评估患者的受益情况和它的副作用之间的利弊，只有我们确定患者的受收益会多时，才能够谨慎的使用抗胆碱能药物，此外还应该注意患者在使用抗胆碱能药物的时候有没有使用其他的药物，这可能和肝脏CYP酶共享有关，例如一些抗真菌药物就可能影响到抗胆碱能药物代谢，从而增加*副作用，所以说抗胆碱能药物的使用需要谨慎和小心，必要时我们尽可能选择其他的治疗方法。

江海红

beta-受体激动剂作为新兴药物，您能否结合临床谈谈情况？可以和抗胆碱药同时服用吗？

β激动剂是近两年在国内开始使用的新药，代表药为米拉贝隆，米拉贝隆在1年9月1日在日本被批准用于治疗膀胱过度活动症，在年6月在欧洲和美国被批准用于治疗膀胱过度活动症。关于米拉贝隆的一些研究，我近两年有两三篇文章已经发表，大家可以查阅，米拉贝隆在我的临床应用中可以看到它的依存性是要高于抗胆碱能药物的，它不会产生抗胆碱能药物的那些副作用，比如口干，眼干便秘，认知障碍，腹胀等等。

我们临床在使用米拉贝隆时需要注意患者的血压，根据产品的说明书，当收缩压大于毫米汞柱，舒张压大于毫米汞柱时候就不能再使用，但我们在临床时应更加谨慎，当病人有比较严重的高血压时，可以选择其他治疗方案。此外由于米拉贝隆在肝脏和肾脏代谢，对于肝脏和肾脏损坏的患者应减少用量或者不使用。β激动剂能不能和抗胆碱能药物同时使用，目前已有共识，当单药不能起效的时候，米拉贝隆可以和抗胆碱能药物同时使用，他们作用于不同的受体，使得OAB患者的治疗效果更加稳定，增加治愈率。

江海红

门诊中可能有不少OAB病人其尿意非常重导致尿频，尿急可能不是很重，也不担心尿急憋不住，这类病人如果是男性可能还会被诊断前列腺问题，女性会认为有妇科盆腔炎等问题，您觉得除保守治疗以外，药物方面可以有哪些干预？

我们在临床上经常能遇到此类患者，这类患者在治疗方面有时候真的不是特别容易，有时候患者的临床症状经过长时间的治疗并不能缓解，一般来说我们遇到此类疾病首先还是要排除一些可能的原因，比如他到底存在不存在泌尿系感染、盆腔疾病和前列腺炎症等鉴别诊断问题？

只有当这些情况都不存在的时候，我们除了一般的保守治疗之外，可以使用一些抗胆碱能药物，但对于以感觉为主的尿频，效果不如以尿急为主的膀胱过度活动症疗效更好，在临床中，我有时候会使用一些抗抑郁的药物，并且取得了比较好的效果，这类药物具有抗多巴胺受体，抗肾上腺素能受体，抗M受体的作用，同时能够促进患者的睡眠，减少患者的焦虑从而起到治疗尿频的作用，我经常使用的药物是阿米替林和黛力新，此外我有时候会使用一些中成药，比如三金片，热淋清等，中成药一般作为辅助药物对症使用起到一定缓解作用。

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-专家简介-

·温州医院泌尿外科

·教授，博士研究生导师

·临床研究部副主任

第三*医大学（陆**医大学）临床医学，医院全*泌尿外科研究所硕士与博士，美国ClevelandClinic，GlickmanUrologicalKidneyInstitute与LernerResearchInstitute博士后。曾获8美国尿控及生殖重建学会年度特等奖、0美国泌尿学会基金会青年PI奖（1等）、6年AUA年会全会演讲和《AUANews》专题报道等荣誉。

主攻下尿路疾病。主持国家自然基金、浙江省自然基金及省卫计委研发等多项课题。获TVT-XO电调控吊带等10余项专利，在国内外泌尿等相关权威杂志发表0余篇论文及专著章节，泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。

中华预防医学会盆底防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会青委和泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会尿控及前列腺学组组员、浙江省医学会妇产科学分会盆底学组委员、浙江省预防医学会盆底防治专委会委员、国家药监局医疗器械审评中心骶神经刺激产品审评专家等。

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编辑：张越然

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