福州治疗白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/编者按:青光眼的定义从曾经的强调眼压到如今的以视神经损伤为核心,医院赵家良教授将为我们阐述这一概念变化的历史沿革,以及新的概念对于青光眼的诊疗产生的深远影响。对于当今火热的人工智能(AI)话题,赵教授此次则提出了一些不一样的看法。
青光眼的概念变迁青光眼的概念一直在不断发展,在二十年前人们认为眼压超过21mmHg就是青光眼,这一概念是当时的学者经过大量的研究工作,将正常人眼压的平均值加上标准差乘以1.96得到的。但在临床实践中逐渐发现只依靠眼压很难诊断青光眼,很多青光眼患者眼压不到21mmHg,而有些人眼压超过21mmHg但实际上并不是青光眼,部分青光眼患者在将眼压控制在21mmHg以下后病情仍在进展,于是人们意识到青光眼的概念需要进行更正。目前人们对于青光眼的认识是,它是一种特殊的视神经病变。这一概念的提出也曾引起不小争议,但赵教授认为这一改变是必要的,视神经改变引起视野缺损,是青光眼的基本特征。至于视神经改变的原因是什么?对于原发性青光眼的发病原因,我们尚不清楚,对于继发性青光眼的原因,我们可以知道由哪种原发病引起,此外还有先天性青光眼等类型,但不管是哪一种,视神经改变都是它们共有的特征。青光眼的连续概念针对青光眼的新概念,如何防治青光眼也需要重新考虑。对此,世界卫生组织在年举办过一次关于原发性青光眼防治的会议,专家们经过深入讨论,首先认为这一新概念是科学的,但还要有新的概念来完善,也就是要把青光眼的进展过程看成是一个连续的过程。对于开角型青光眼,最初并没有视神经和视野改变,只有眼压升高,此时的患者可归为“开角型青光眼疑似者”,随着病情进一步发展,视神经乳头出现病变,可能只是细微的改变,只有有经验的青光眼医师才能看出来,还没有视野缺损,我们称之为“视野缺损前的青光眼”。如果继续发展,视神经损伤逐渐严重,视野缺损增加,最终才发展为青光眼。研究表明,当视神经纤维减少50%时,才会出现视野缺损。赵教授指出,当视神经纤维减少20%~30%时已经是开角型青光眼,但不一定发生视野缺损。对于闭角型青光眼的发生和发展,也可以看做是连续过程。原来以为闭角型青光眼应当有眼痛等急性发作的表现,但是后来发现,大多数闭角型青光眼其实是慢性的。开始时因为*斑部是健康的,因此视力也很好,患者往往不注意。只有当病情进展后患者才发现有变化,变化的关键在于前房角,一开始前房浅,前房角较窄,在前房角关闭之前眼压可能是增长的。进一步发展后,前房角渐渐关闭,可能是短期的,眼压不高,或者眼压虽然升高但患者没有感觉,不会意识到需要看医生。当最终有症状时再去看医生,已经很晚了。所以闭角型青光眼也是一个连续的过程,从“前房角关闭疑似者”到“原发性前房角关闭”再到“原发性闭角型青光眼”逐步进展。青光眼的早期诊疗将青光眼的发生和发展是“连续”的概念用于青光眼的早期诊断,对开角型青光眼而言,应该聚焦于“视野缺损前的青光眼”,一旦确诊就应当及时有效地控制眼压,使视野保持正常。对于闭角型青光眼,聚焦于前房角刚刚关闭的时候,尝试将关闭的前房角重新开放。实际上这一概念在临床上已经应用多年,医院进行青光眼的早期诊断,在自然人群中也有相关尝试,赵教授指出,正在江西等地开展的自然人群中闭角型青光眼的早期诊断,目前来看是比较成功的。以上是说新概念对于青光眼诊断的影响,对于治疗也有较大的影响。对于开角型青光眼的治疗,将病情控制在视野缺损前的青光眼,避免累及视野,即使出现视野缺损,也尽量控制为轻微缺损,这样患者便可以和青光眼安全伴行,生活质量不受影响。对闭角型青光眼的治疗也是如此,当发现房角有关闭风险时,及时采取手段使得房角开放,控制住眼压。综上所述,不管是诊断还是治疗,青光眼的新概念都具有指导意义。青光眼患者的管理关于青光眼的治疗,每年各类会议都在讨论,各种研究都在进行,但赵教授认为,更重要的是把现有的治疗手段更好地运用到患者身上,使患者终身保持有用的视功能。具体做法可以总结为三点:第一,早期诊断,能够给医生和患者更多的时间治疗。第二,合理治疗,目前就是用药物和手术把眼压控制在病情不再进展的水平。随着研究的进步,未来可能还会有视神经保护药物出现。第三,长期随诊,患者确诊为青光眼后,对于医师来说不是任务完成,而是任务才刚刚开始。确诊后要告知患者,青光眼需要终身治疗,医师要与患者做朋友,制定计划,采取措施,恰当管理,才有可能终身保有视力。在随诊过程中,要随时准备应对不稳定状态发生。对于开角型青光眼的眼压控制不理想,视神经乳头变化,视神经损伤加速,视野缺损加剧等情况,需要医师及时采取合理的措施进一步控制眼压。对闭角型青光眼也是如此,如果患者眼压还不高,房角还是进行性关闭,但关闭的范围越来越大,视乳头和视野缺损也在变化,我们需要采取措施让他稳定。关于青光眼的长期随诊效果,赵教授向我们讲述了自己的经历:有的患者跟随赵教授治疗近二十年,有位西安患者甚至搬家来到北京,只为了能让赵教授随诊方便。随诊至今,该患者经治疗的眼睛仍保有1.0的视力,患者本人也十分满意。赵教授嘱咐各位医师,不要只告诉患者青光眼最终会导致失明,而是应当告诉他们,虽然青光眼是致盲性疾病,但只要合理控制,患者依然可以像正常人一样愉快生活。理性看待AI热潮AI如今是全社会的大热点,其在眼科领域也是如此。但赵教授希望大家也要保持理性。有文章指出,AI技术或许是一个潘多拉魔盒,打开之后,有了自我学习能力的AI或许真的会像影视剧中描述的那样,不再遵照人的意愿行事。还有的专家担忧AI的伦理学,认为如果AI实施手术出了差错,情况将更加复杂。赵教授在为《中华眼科杂志》撰写的文章中总结了AI对于眼科学进展的八个方面意义,比如搜集病史,问诊,检查,做手术,搜集、分析、治疗未知疾病等等,其在眼科的应用前景非常宽广,我们应该大力开发,但同时一定要划定一条红线。“一边要积极地开发利用,一边又要划定红线。”赵教授表示,“这是我给火热的AI泼的一点冷水。”
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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)
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