衡东县人民*府文件
东*发〔〕2号
衡东县人民*府
关于印发《衡东县城乡居民基本医疗保险
实施细则》的通知
各乡镇人民*府、县直机关各单位：
《衡东县城乡居民基本医疗保险实施细则》已经县人民*府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
衡东县人民*府
年6月15日
衡东县城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章总则
第一条根据《湖南省人民*府关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（湘*发〔〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财*厅湖南省民*厅湖南省卫生和计划生育委员会关于做好年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔〕88号）、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《衡阳市人民*府关于印发衡阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（衡*发〔〕2号）和《衡东县人民*府关于印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》（东*函〔〕77号）等文件精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），结合我县实际，特制定本细则。
第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和*府补助相结合；
（三）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条本县行*区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。
第二章组织机构与职责
第四条县人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则行使所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关*策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。县城乡居民医保经办机构承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。
第五条各乡镇人民*府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。各乡镇、村（居）委会具体负责城乡居民医保申报登记、参保缴费、信息录入、社会保障卡发放、*策宣传等工作。
第六条县机构编制部门负责城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作。
县发改部门负责城乡居民医保工作与经济社会发展规划的协调、医药卫生体制改革相关事项的衔接、医疗服务药品价格的监管工作。
县财*部门负责城乡居民医保财*补助资金的安排、拨付和监管工作，负责城乡居民医保管理经办经费保障。
县卫计部门负责加强各级医疗机构建设与管理，督促医疗机构做好医疗服务工作，规范医疗行为。
县民*部门负责特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、重点优抚对象、孤儿、农村兜底脱贫对象、低保对象等资助参保对象身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作。
县残联负责残疾人资助参保对象身份确认及其参保缴费的资助工作。
县扶贫办负责全县建档立卡贫困人口身份确认及其参保缴费的资助工作。
县公安部门负责核查城乡居民户籍信息，打击骗取套取基金违法犯罪。
县教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。
县审计部门负责全县城乡居民医保基金管理使用的审计工作。
县食品药品工商质量监督管理部门负责全县药品质量监督和市场管理工作。
县保险监管部门负责对参与城乡居民医保经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和服务行为的监管。
第三章参保范围
第七条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省、市、县规定的其他人员。
第八条城乡居民应以家庭为单位，按照属地管理原则在户籍所在地参加城乡居民医保。在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。
第九条在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。
第十条按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。参保人员不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。
第四章基金筹集
第十一条城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与*府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十二条城乡居民医保筹资标准按照国家和湖南省有关*策规定执行。
第十三条城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生参加城乡居民医保，由所在学校统一办理，代收代缴基本医疗保险费。每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。要积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。
第十四条城乡居民未在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（特殊情形可在60天内）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转*人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿超过规定期限未参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财*补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费30天后享受基本医疗保险待遇。
第十五条对特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、重点优抚对象、孤儿、农村兜底脱贫对象、低保对象、残疾人、建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过有关部门按照相关标准给予补贴。
第十六条城乡居民医保*府补助资金纳入同级财*年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。
第五章基金管理
第十七条城乡居民医保基金由以下四部分组成：
（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）*府财*补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集资金。
第十八条城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财*专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息，按相关*策享受优惠利率。
第十九条按照省、市要求，建立城乡居民医保市级风险调剂金制度，按照年筹资总额的5%筹集。市级风险调剂金累计结余达到全市城乡居民医保当年度筹资总额的15%后不再提取，风险调剂金纳入财*专户管理。
第二十条按照省、市要求，建立省内、市内异地就医即时结算周转金制度。异地就医即时结算周转金纳入财*专户管理。
第二十一条合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。
第六章基本医疗保险待遇
第二十二条城乡居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第二十三条城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：
（一）*策范围内的住院医疗费用；
（二）*策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；
（三）购买城乡居民大病保险；
（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；
（五）符合国家*策和省人民*府规定的其他情形。
第二十四条城乡居民医保基金设置住院起付标准。县级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为：乡镇卫生院、社区卫生服务机构元，医院元，医院元，医院元（详见附表1）。医院1元，市二级以下（含二级）医院元。省级定点医疗机构起付标准按照湘人社发〔〕88号文件执行，其中，医院元、湘雅附二2元、湘雅附三元、医院元、医院元、医院1元（详见附表2）。其他非我省、市、县定点医疗机构住院起付标准分别为：省级0元，市级1元，县级及以下元。
一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准（元）为限额。实行起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度次均住院费用的10%-20%以内。
第二十五条参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的*策范围内住院医疗费，由城乡居民医保基金按比例支付。县级及以下定点医疗机构支付比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务机构85%，医院75%（其中，县妇幼保健和计划生育服务中心80%），医院77%，医院75%（详见附表1）。医院60%，市二级（含二级）以下医院65%。省级定点医疗机构支付比例按照湘人社发〔〕88号文件执行，支付比例为55%。
对贫困人口〔特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、兜底脱贫对象、低保对象、建档立卡贫困人口中的非低保对象〕支付比例提高10%。
第二十六条参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的*策范围内住院医疗费用，可按本办法规定的同级别定点医疗机构相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续，或在非我省、市、县定点医疗机构就诊的（危急重症患者抢救及以上情形经同意备案的除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15%。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的*策范围内住院医疗费用，可按照本办法规定的同级别定点医疗机构的相关标准予以报销。
第二十七条城乡居民住院每天床位费限额支付标准为：医院25元；医院23元；医院20元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构13元。
第二十八条在定点医疗机构急诊科留观治疗24小时（含24小时）以上，能提供留观病历、诊断证明、原始发票、费用清单等资料的，可按住院报销；因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对*策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。
第二十九条城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险基金（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。
第三十条实行最低住院补偿保障线*策。参保居医院医院住院费用达到起付标准，实际补偿率不足28%的，按其实际住院费用28%补偿。
第三十一条生育补助。城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育*策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为元，剖宫产最高补助标准为1元。生育医疗费用未达到补助标准的据实补助。按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算，异地平产、剖宫产（高危重症除外）回辖区乡镇（中心）卫生院结算。孕产妇因高危重症救治发生的*策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
第三十二条五保户住院补助。农村五保户、城镇“三无人员”住院免起付线，在县内定点医疗机构住院实行*策范围内住院医疗费用全额减免，城乡居民医保支付比例为75%，补偿后剩余的*策范围内住院医疗费用由县民*医疗救助资金解决，实行“一站式”服务。
农村五保户、城镇“三无人员”等特殊人群住院就诊实行乡镇属地管理和乡镇卫生院（含医院）首诊制，并实行双向转诊制，原则上因病情确需转诊的须由属地乡镇卫生院或医院提出转诊意见，向县城乡居民医保经办机构及民*部门申报，转到二级及以上医疗机构，待病情稳定再转回原住院就诊医疗机构治疗，做到“小病不出乡，大病不出县”。完善网络技术控制，所有参保群众和特殊人群（农村五保户、城镇三无人员、重点优抚对象、孤儿、农村兜底脱贫对象、低保对象、残疾人、建档立卡贫困人口中的非低保对象）医院出院后再次住院须间隔28天以上(医院除外)，否则城乡居民医保经办机构将拒绝支付其住院产生的补偿费用（急诊急救除外）。县内定点一级及以上医疗机构收治农村五保户、城镇“三无人员”不得超过当月住院总人数的5%（全年通算）、乡镇卫生院不得超过当月住院总人数的10%（全年通算），超过人数其住院费用不予报销，由定点医疗机构自行承担。
第三十三条重大疾病救治。将下列25个病种（组）列入我县城乡居民重大疾病按照病种付费范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肝癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。
以上病种除肝癌按可报费用的80%补偿外，其他重大疾病均实行按病种付费管理。在省级定点医疗机构救治的，其救治条件和费用定额标准等以省卫计委、省民*厅、省财*厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔〕2号）文件为准；在市级定点医疗机构救治的同治疗方法的病种费用定额标准按照省级定点医疗机构*策待遇执行。在同一参保年度内，重大疾病住院患者（放疗、化疗除外）同病种限享受一次大病救治*策。
第三十四条单病种限额补偿。医院住院治疗的部分发病率高、诊断治疗方案明确、临床路径清晰的多发病、常见病实行按单病种限额补偿。城乡居民医保经办机构和定点医疗机构通过谈判协商确定病种费用总额标准和城乡居民医保补偿标准，费用总额包括患者住院期间所发生的各项费用支出，不得另行收费。患者因自动出院、转院、死亡等原因，当次住院医疗费用未达到病种费用定额标准50%的，退出单病种管理，按正常住院结算；当次住院医疗费用在病种费用定额标准的50%至定额标准之间的，按规定补偿标准予以补助；当次住院医疗费用超过病种费用定额标准以上的费用，由医疗机构全额承担。凡第一诊断符合单病种条件的患者一律纳入单病种付费管理，特殊情况不纳入或中途退出者均计为变异病例，报县城乡居民医保审批后可按普通住院比例核算，变异率不得超过10%（详见附表3、附表4）。
第三十五条意外伤害补偿。城乡居民意外伤害住院补偿委托中国人寿保险股份有限公司衡东支公司（负责洣水镇、新塘镇、霞流镇、大浦镇、石滩乡、杨林镇、草市镇、南湾乡8个乡镇）和中华联合财产保险股份有限公司衡东支公司（负责三樟镇、石湾镇、白莲镇、吴集镇、甘溪镇、蓬源镇、杨桥镇、荣桓镇、高湖镇9个乡镇）负责经办服务。按35元/人的标准划拨委托管理基金。
意外伤害住院起付标准与普通疾病一致，支付比例按同级医疗机构支付比例的75%计算。保险公司负责查勘，县内定点医疗机构凭保险公司查勘结论实行即时结报，县外医疗机构住院患者到保险公司结报。意外伤害住院须由医疗机构或患者本人在入院24小时内向所在保险公司报案（报案中国人寿衡东支公司：-、；中华财保衡东支公司：-、），24小时后报案的降低支付标准：20天内报案降低3%，20天以上2个月内报案降低5%。因未及时报案，造成保险公司无法调查取证的，不予补偿。具体补偿细则及成本费用控制以东*办函〔〕48号文件及城乡居民医保经办机构、保险公司、定点医疗机构三方服务协议为准。
第三十六条大病保险。完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平，具体标准按照省、市有关文件执行，其中，对贫困人口〔特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、兜底脱贫对象、低保对象、建档立卡贫困人口中的非低保对象〕大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%。实行市级统筹，统一委托商业保险公司经办。城乡居民大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保基金筹资标准的5%左右。
第三十七条对未按照《中华人民共和国传染病防治法》、《衡阳市传染病病人收治管理暂行办法》规定收治的城乡居民医保病人，其产生的住院费用不予补偿，由违规收治的定点医疗机构按城乡居民医保补偿*策承担。
第三十八条完善城乡居民医保门诊医疗保障*策，兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求，按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。
第三十九条普通门诊补偿。实行普通门诊家庭账户，以户为单位设定封顶线，全年每户账户总额为40元×本户参保人数，补偿比例为%,户内参保成员可以共享，用于支付家庭成员在县内定点医药机构普通门诊费用、购药或住院医药费的自费部分，严禁套现，严禁抵扣下年度个人参保资金，家庭未使用完的额度可以跨年度结转使用。开放县、乡、村三级定点医疗机构普通门诊兑付资格，逐步开放定点药店普通门诊兑付资格。
第四十条特殊门诊补偿。在原要求纳入城乡居民特殊慢性疾病门诊管理的25个病种基础上，根据《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财*厅关于印发湖南省城乡居民医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法的通知》（湘人社发[]93号）文件要求，将43个病种酌情纳入我县城乡居民特殊慢性疾病门诊管理。除血液透析按单次定额补偿外，其他病种支付比例均为可报费用的70%，全年补偿封顶线按病种分别确定，费用按年使用（详见附表5）。对当年已获得住院补偿的，特殊慢性疾病门诊仍可补偿。
特殊慢性疾病门诊实行专家集中评审制，原则上每年10-12月份为资料集中申报及评审期，次年1月1日起享受待遇。当年补充申报、审批时间为7-9月，享受当年待遇。患者自主选择一家定点医疗机构并申请，由定点医疗机构集中收集资料后申报。申报特殊慢性疾病门诊须提交资料:1、特殊慢性疾病鉴定申请表；2、近一年来与特殊慢性疾病诊治有关的二级以上（含二级）定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料；3、一寸彩色近照2张；4、身份证复印件。同时患有几种特殊病种的只能申请其中一种病种。
实行特殊门诊定点医疗机构即时结算模式，开放符合条件的医疗机构特殊门诊定点资格。特殊情况在非定点医疗机构就诊的（医院），由县城乡居民医保经办机构办理兑付。
第四十一条对人用狂犬病疫苗接种实行一次性补偿元，注射抗狂犬病免疫球蛋白者按50%给予补偿，两项年度封顶线为元；活动性肺结核患者辅助治疗凭实际费用发票和清单按50%给予补偿，年度封顶线为元。
第四十二条城乡居民医保省、市定点医疗机构执行湖南省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。为提高保障水平，县内定点医疗机构在执行湖南省统一目录范围和支付标准的基础上，经省、市主管部门批准同意，稳步推进远程医疗、中医适宜技术、家庭医生签约，将远程医疗、中医适宜技术等目录中部分按比例自付或完全自付的常用药品和检查项目支付比例进行适度调整。异地回县报销不执行按比例自付目录明细，统一将总费用先自付10%后纳入核算。
第四十三条参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）违法犯罪、打架斗殴、医疗事故、自杀、自残、酗酒、吸*、职业病；
（六）国家和我省、市、县规定不予支付的其他情形。
第四十四条强化城乡居民医保与城乡医疗救助*策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民*等部门及时落实相关救助*策。
第七章医疗服务管理
第四十五条完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对定点医药机构实行动态管理，定期进行检查考核，采取优胜劣汰制，严格定点医药机构准入机制。在现有定点医药机构的基础上，对还没有纳入定点范围但是符合定点条件的，考核合格后纳入城乡居民医保定点范围；对服务群众满意、医疗费用控制合理、补偿报销规范的医药机构进行表彰;对已经是城乡居民医保定点医药机构，但相关条件达不到定点要求的，或服务群众不满意、操作不规范、检查考核不合格的定点医药机构要限期整改，依法依规取消其定点医药机构资格。
第四十六条参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支出的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算，实现数据实时传输。积极推行支付方式改革，以*策杠杆调节作用规范定点医药机构医疗服务行为，原则上县外医疗机构对病人报账实行银行转账支付，符合市、县定点的公立医疗机构和民营医疗机构，县城乡居民医保经办机构将预留20%医院的风险抵押金，其中10%作为平时考核支付，10%作为年终考核支付；个体诊所药店将预留10%的补偿款，作为年终考核支付。
第四十七条全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，严格执行县内定点医疗机构“四项管理指标”（次均日费用、次均总费用、次均住院天数、自费药品比例）（详见附表6）和住院补偿总额控制（详见附表7），积极推进按病种付费为主，按疾病诊断相关分组（DRGS）付费、按床日付费、按人头付费、总额预付为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。支持合情合理合法医疗服务行为和费用支出，对各定点医疗机构“四项管理指标”和补偿限额纳入年度考核，对超标部分实行风险评估和复评制度。实行年初预算，年中调整，年底清算。年初总限额费用包干，原则上超过限额部分的费用不予支付。
第四十八条县城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。强化技术监管措施，实行身份证原件识别、网上实时监控、费用指标预警等。
第四十九条支持、联合、委托承办城乡居民意外伤害、大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。
第五十条按照国家、省、市统一部署，积极推进异地就医即时结算工作，县城乡居民医保经办机构要密切配合，切实加强异地就医监管。
第五十一条强力推行异地就医联网结算，参保居民在未联网异地医疗机构的住院医疗费用，到县城乡居民医保经办机构或委托机构报销，须提交住院发票、费用总清单、疾病诊断证明书、出院小结、身份证（社会保障卡、户口本）、本人或直系亲属银行卡（存折）、生育服务证（住院分娩患者）、代办人身份证、民*或扶贫部门提供的贫困人口相关身份证明、转诊转院证明等资料。原则上当年度住院补偿截止时间为下年度6月底。
第八章经办能力建设
第五十二条县人民*府负责加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要的工作经费。
第五十三条县城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理,规范优化经办服务流程,不断提高管理效率和服务水平。
第五十四条县财*要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。
第九章监督管理
第五十五条县人力资源和社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促县城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。
第五十六条县人民*府成立由*府相关部门、人大代表、*协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督管理委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。推行联合监管模式，细化相关部门职责，实行每月一检查，每季度一评估，半年考核和年终考核立体交叉监管模式，由县人社部门将考核评估结果和检查资料汇总报送至县医疗保险工作监督管理委员会办公室，通报检查情况，反馈检查结果，研究处理意见，作为基金使用和补偿费用拨付依据：
县卫计部门负责规划设置，严把辖区内医疗机构准入关，加强对医疗机构医疗服务行为、服务质量的监督检查，建立考核评估机制；
县食品药品工商质量监督管理部门负责对医疗机构开展药品、医疗市场、非法医疗广告等监督检查，打击不正当竞争行为，确保市场竞争有序合法；
县民*部门负责加强对五保户等特殊人群住院病人管理，定期开展特殊人群住院的监管检查；
县发改部门负责定期对医疗机构开展药品价格、诊疗服务价格大检查；
县审计部门负责对定点医疗机构医保基金使用的合理性、真实性进行年度审计；
县纪委监察委负责加强对各部门开展医疗基金监管情况跟踪巡察；
县公安部门负责加强对违法骗取医保基金行为的打击。
第五十七条建立城乡居民医保三级定期公示制度。县城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村（居）委会要在醒目位置设置公示栏，县卫生主管部门和乡镇人民*府要督促各级各类医疗机构定期公示城乡居民医保主要*策、就诊（转诊）流程、参保信息、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。
第五十八条切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等有关规定和基本医疗保险制度、*策骗（套）取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。
第十章违规责任
第五十九条定点医疗机构及其工作人员在提供服务过程中，不得有下列骗取基金支出或者造成基金损失的行为：
（一）允许冒用他人名义就医;
（二）允许使用基金支付非参保居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用;
（三）使用伪造、变造的诊断证明及病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出;
（四）办理虚假住院或者虚记医疗费用;
（五）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务;
（六）允许使用医保凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；
（七）将城乡居民医保费用信息化结算终端设备或工号出借、转让给其他单位或者个人使用;
（八）违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用;
（九）其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。
第六十条参保居民应当遵守下列规定：
（一）在就医、购药时，主动出示身份证（社会保障卡）接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务;
（二）不得采取冒用他人身份证（社会保障卡）就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医保待遇;
（三）不得将本人的身份证（社会保障卡）出借给他人或定点医疗机构使用。
第六十一条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分;给基金造成损失的，依法承担责任;涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）未依法、依规履行城乡居民医保管理服务职责的;
（二）克扣或者拒不按时支付基金的;
（三）丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;
（四）骗取或者协助他人骗取基金支出的;
（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。
第六十二条委托保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由保险监管机构责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依纪、依规给予处分；给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）未依法履行《城乡居民医保项目合作协议书》相关内容及基本医疗保险服务职责的；
（二）克扣或者拒不按时支付基金的；
（三）违反规定泄露参保居民个人信息的；
（四）丢失或篡改提供虚假城乡居民医保数据、财务报表的；
（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为；
（六）保险监管机构禁止的其他行为。
第十一章附则
第六十三条因重大灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由县人民*府另行安排资金解决。
第六十四条城乡居民医保待遇标准可随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整，调整方案由县人力资源和社会保障部门会同有关单位制定。
第六十五条本细则从年7月1日起施行，原《衡东县城乡居民基本医疗保险实施细则》（东*发〔〕9号）同时废止，解释权归县人力资源和社会保障部门。
附表：
衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构住院起付标准和支付比例一览表
2.年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付标准
3.衡东县城乡居民医保医院单病种限额费用标准
4.衡东县城乡居民医保医院单病种限额费用标准
5.衡东县城乡居民医保特殊慢性疾病病种、确认标准及补偿封顶线
6.衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构四项管理指标
7.衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构住院补偿总额控制指导标准
附表1：
衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构住院起付标准和支付比例一览表
定点医疗机构
住院起付标准（元/次）
*策范围内支付比例
医院
75%
医院
医院
77%
医院
医院
医院
县妇幼保健和计划生育服务中心（原县妇幼保健院）
80%
医院
（新塘镇中心卫生院）
75%
医院南街分院
医院
医院
医院
医院
医院
医院
医院
医院
85%
乡镇（中心）卫生院
90%
备注：1、贫困人口支付比例提高10%；
2、未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），支付比例降低15%；
3、一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准（元）为限额；
4、中心卫生院可自主选择为卫生院或医院。
附表2：
年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付标准
定点医疗机构
住院起付标准（元/次）
中南大学医院
医院
2
医院
湖南医院
湖南医院
湖南省妇幼保健院
1
医院
1
湖南省职业病防治院
1
医院
1
湖南中医院
1
湖南中医院
1
医院
1
湖南省医院
1
医院
1
医院
1
医院
1
医院
1
中国人医院
1
中国人医院
1
医院
1
医院
1
医院
1
长医院
1
省级定点医疗机构*策范围内支付比例为55%。
附表3：
衡东县城乡居民医保医院单病种限额费用标准
单位：元/住院人次
科类
序号
单病种名称
治疗方法
医院限额费用标准
总费用
标准
补偿
标准
患者付费标准
五官科
1
白内障超声乳化（单侧）
手术治愈
3
2
青光眼（单侧）
手术治愈
3
3
翼状胬肉（单侧）
手术治愈
2
1
4
慢性扁桃体炎
手术治愈
2（局麻）
0（全麻）
2
5
鼻息肉（鼻窦内镜手术）
手术治愈
4
6
鼻中隔偏曲（鼻窦内镜手术）
手术治愈
4
7
慢性鼻窦炎（鼻窦内镜手术）
手术治愈
4
8
泪囊炎
手术治愈
1
9
声带息肉
手术治愈
1
妇产科
10
子宫良性病变（含粘连松解术）
手术治愈
0
0
腹腔镜
6
3
2
11
子宫肌瘤
手术治愈
0
0
腹腔镜
6
3
2
12
乳腺良性病变（单侧）
手术治愈
3
2
1
13
卵巢囊肿、良性肿瘤（单侧）
手术治愈
0
0
腹腔镜治愈
6
3
2
14
宫外孕
手术治愈
0
0
计生手术
15
引产
手术治愈
仅限于计划生育对象，需凭乡镇*府或县计生服务部门相关证明方可按照限额报销除手术费用以外的医药费用。
16
输卵管结扎
手术治愈
17
人工流产
手术治愈
18
钳刮
手术治愈
19
上环
手术治愈
外科
20
单纯性阑尾炎
手术治愈
0
2
1
腹腔镜治愈
0
21
化脓性阑尾炎（含周围脓肿）
手术治愈
0
22
腹外疝（单侧，含补片）
手术治愈
0
0
23
甲状腺良性病变（单侧）
手术治愈
0
0
24
胆囊良性病变
手术治愈
5
2
腹腔镜治愈
外
科
25
肾结石
手术治愈
0
4
3
钬激光治愈
经皮肾0
0
0
软镜治愈
20
0
10
26
输尿管结石
手术治愈
0
钬激光治愈
0
4
3
软镜治愈
2
0
10
27
膀胱、尿道结石
手术治愈
0
3
2
钬激光治愈
0
3
2
28
泌尿系统结石
体外震波
碎石
29
痔疮
手术治愈
3
PPH法治愈
6
3
30
直肠息肉
手术治愈
3
31
直肠脱垂
手术治愈
3
PPH法治愈
5
32
肛瘘
手术治愈
3
33
肛裂
手术治愈
3
34
鞘膜积液
手术治愈
3
35
脊柱滑脱
手术治愈
10（不含内置材料及输血费）
0
36
腰椎间盘突出
手术治愈
（不含内置材料及输血费）
37
全髋关节置换
手术治愈
10（不含内置材料及输血费）
7
7
38
股骨颈骨折
手术治愈
0（不含内置材料及输血费）
4
3
39
股骨头置换
手术治愈
10（不含内置材料及输血费）
7
7
备注
包1、包干费用之外仅可向病人另外收取镇痛泵费、包房费；
病2、病种为双侧患者不列入单病种核算，按普通住院核算；
属3、属无责任方意外伤害患者，按意外伤害相关补偿比例核算；
特4、特殊病例经审批同意后可按正常住院结算，但每月控制在10%以内；
以5、以上手术项目必须经县卫计行*部门审批备案方可开展，否则城乡居民医保不予补偿；
此6、限额付费标准可根据实际运行情况作适当调整；
7、参照《关医院实施按病种收付费有关工作的通知》（衡发改价服38号）文件中对城区种单病种付费标准执行。
附表4：
衡东县城乡居民医保医院单病种限额费用标准
单位：元/住院人次
科类
序号
单病种名称
治疗方法
医院限额费用标准
总费用
标准
补偿
标准
患者付费标准
五官科
1
慢性扁桃体炎
手术治愈
2
2
鼻息肉（鼻窦内镜手术）
手术治愈
1
3
鼻中隔偏曲（鼻窦内镜手术）
手术治愈
1
4
慢性鼻窦炎（鼻窦内镜手术）
手术治愈
1
5
泪囊炎
手术治愈
妇产科
6
子宫良性病变（含粘连松解术）
手术治愈
4
7
子宫肌瘤
手术治愈
4
8
乳腺良性病变（单侧）
手术治愈
1
9
卵巢囊肿、良性肿瘤（单侧）
手术治愈
3
腹腔镜治愈
0
0
10
宫外孕
手术治愈
0
2
1
计生手术
11
引产
手术治愈
仅限于计划生育对象，需凭乡镇*府或县计生服务部门相关证明方可按照限额报销除手术费用以外的医药费用。
12
输卵管结扎
手术治愈
13
人工流产
手术治愈
14
钳刮
手术治愈
15
上环
手术治愈
外
科
外
科
16
单纯性阑尾炎
手术治愈
3
2
1
腹腔镜治愈
17
化脓性阑尾炎（含周围脓肿）
手术治愈
4
2
18
腹外疝（单侧，含补片）
手术治愈
3
19
甲状腺良性病变（单侧）
手术治愈
20
胆囊良性病变
手术治愈
4
2
腹腔镜治愈
0
3
2
21
输尿管结石
手术治愈
0
0
22
膀胱、尿道结石
手术治愈
0
0
23
泌尿系统结石
体外震波碎石
24
痔疮
手术治愈
1
PPH法治愈
4
1
25
直肠息肉
手术治愈
1
26
直肠脱垂
手术治愈
1
PPH法治愈
4
1
27
肛瘘
手术治愈
1
28
肛裂
手术治愈
1
29
下肢静脉曲张
手术治愈
3
30
鞘膜积液
手术治愈
1
备注
1、包干费用之外仅可向病人另外收取镇痛泵费、包房费；
2、病种为双侧患者不列入单病种核算，按普通住院核算；
3、属无责任方意外伤害患者，按意外伤害相关补偿比例核算；
4、特殊病例经审批同意后可按正常住院结算，但每月控制在10%以内；
5、以上手术项目必须经县卫计行*部门审批备案方可开展，否则城乡居民医保不予补偿；
6、此限额付费标准可根据实际运行情况作适当调整。
附表5：
衡东县城乡居民医保特殊慢性疾病病种、确认标准及补偿封顶线
序号
病种
确认标准
补偿封顶线
1
高血压三级（合并心功能三级以上、脑卒中、肾功能不全）
1.合并心功能三级或三级以上症状、体征，必须彩超证实心脏扩大或射血分数降低，或心电图示明显左室扩大。2.合并脑卒中症状、体征，必须有CT或MRI报告证实。3.合并肾功能不全症状、体征，必须有二次或二次以上检查有血尿或蛋白尿或氮质血症（血肌酐大于umol/L,尿素氮大于8mmol/L）。以上三项具备一项即可。
0元/年
2
严重冠心病
1.有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，必须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉造影证实。2.心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉造影证实。3.心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三项具备一项即可。
0元/年
3
肝硬化（肝功能失代偿期）
1.肝功能反复出现异常，转氨酶在正常值2倍以上，白/球倒置，且有肝功能化验单证实。2.有蜘蛛症、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等一项或多项并发症。3.必须有B超或CT或其他影像学诊断报告等支持。以上三项缺一不可。
0元/年
4
肺心病并心肺功能不全或其它原因引起的慢性心功能不全
1.有肺部疾病或其它疾病症状、体征，肺通气功能检查异常。2.有心衰症状、体征。3.心电图、X线、彩超支持心衰或血气分析报告支持呼衰。以上三项具备两项即可。
0元/年
5
中风后遗症或其它慢性严重的神经性疾病
1.有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征。2.有因中风或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍。3.有CT或MRI的影像学诊断支持。以上三项缺一不可。
0元/年
6
重性精神病（精神分裂症和躁狂抑郁症）
1.符合重性精神病诊断标准（原：符合CCMD-3精神分裂症或躁狂抑郁症诊断标准）。2.需长期门诊维持治疗。以上二项缺一不可。
2元/年
7
癫痫
1.有发病史和长期治疗史。
2.有脑电图诊断或病因诊断。
以上两项具备一项即可。
0元/年
8
糖尿病合并严重并发症（含Ⅰ型糖尿病）
1.糖尿病必须有确诊资料，空腹血糖大于7mmol/L,餐后二小时血糖大于11.1mmol/L。
2.有长期服用降糖药或胰岛素治疗的病历记录。
3.合并有心、脑、肾、神经病变及糖尿病足等一项或几项严重并发症：心功能不全三级以上、肾病（大量蛋白尿）或肌酐达到umol/L、神经肌电图有改变、脑梗塞或脑出血CT报告。
以上三项缺一不可。
2元/年
（Ⅰ型糖尿病4元/年）
9
系统性红斑狼疮
1.符合SLE分类标准11项中的4项或4项以上。
2.有实验室化验报告。
3.需长期门诊维持治疗。
以上三项缺一不可。
0元/年
10
再生障碍性贫血
1.有此疾病的症状和体征，如严重的非失血性贫血、伴发热、感染等。
2.有骨髓细胞学检查依据。
3.需长期门诊维持治疗。
以上三项缺一不可。
0元/年
11
恶性肿瘤
1.有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断、病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。
2.需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。
以上二项缺一不可。
门诊放、化疗0元/年；其他0元/年
12
原发性血小板减少性紫癜
1.有血小板减少性紫癜的症状和体征。
2.排除其它继发性因素。
3.有血小板显著减少(低于00/ul)的实验室诊断依据。
以上三项缺一不可。
0元/年
13
慢性肾功能衰竭
1.有慢性肾功能衰竭的症状和体征。
2.有慢性蛋白尿半年以上。
3.有二次或二次以上肾功能不全的实验室诊断依据（血肌酐大于umol/L,尿素氮大于8mmol/L）或维持血液透析治疗的病历记录。
以上三项缺一不可。
1.血液透析：每次补偿元，年度封顶元，药费和其他费用封顶0元/年；
22.腹膜透析：封顶33元/年；
3.其他0元/年。
14
器官移植术后抗排异治疗
1.有器官移植的病史。
2.有长期门诊抗排治疗的病历记录。
以上两项缺一不可。
34元/年
15
类风湿性关节炎
1.符合类风湿性关节炎的分类标准七项之中的四项。
2.有长期门诊维持治疗的病史记录。
以上两项缺一不可。
0元/年
16
血友病
1.有血友病的症状和体征。
2.有化验室的诊断依据。
以上两项缺一不可。
0元/年
17
先心病
1.有先心病的症状和体征。
2.有心脏彩超等相关检查依据。
0元/年
18
白血病
1.有造血干细胞恶性克隆症状和相关检查结果。
2.医院确诊为白血病的诊断证明书。
元/年
19
支气管哮喘或喘息性支气管炎
1.有长期发病和治疗史。
2.有哮喘或喘息症状，合并X线检查或肺功能检查异常。
以上两项缺一不可。
0元/年
20
重症肌无力
1.有长期发病和治疗史。
2.有部分或全身横纹肌极易疲劳症状。
以上两项缺一不可。
元/年
21
系统性硬皮病
1.有长期发病和治疗史。
2.有雷诺现象或病变皮肤肿胀、纤维化和萎缩。
以上两项缺一不可。
元/年
22
耐多药结核病
有长期发病、治疗和耐药史及相关检查结果。
有结核病中*症状，病情迁移不愈二年以上。
以上两项缺一不可。
0元/年（限国家免费治疗外的辅助治疗药）
23
甲状腺功能亢进
1.高代谢症状和体征。
2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音。
3.血清FT4增高、TSH减低。
以上三项具备两项即可。
元/年
24
苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）
1.有苯丙酮尿症的症状和体征。
2.有化验室的诊断依据。
以上两项缺一不可。
PKU10元/年；BH4D10元/年
25
9项残疾人康复项目
1.运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。
2.偏瘫肢体综合训练：限偏瘫导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。
3.脑瘫肢体综合训练：限脑瘫导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。
4.截瘫肢体综合训练：限截瘫导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。
5.作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。
6.认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。
7.言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。
8.吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍，限医院医院使用。
9.日常生活能力评定：限以上康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。
2元/年
备注：省规定43种可纳入特殊门诊疾病，其他特殊门诊病种新*策，按省市要求结合本地另行制定。
衡东县人民*府办公室文件
东*办发〔〕13号
关于印发《衡东县健康扶贫工程“一站式”结算实施细则》的通知
各乡镇人民*府、县直机关各单位，各定点医疗机构：
《衡东县健康扶贫工程“一站式”结算实施细则》已经县人民*府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
衡东县人民*府办公室
年7月5日
衡东县健康扶贫工程“一站式”结算实施细则
健康扶贫是打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的重大举措，为贯彻落实《衡东县健康扶贫工程“一站式”结算实施方案》（东办发〔〕28号）文件要求，全面落实县委、县*府提出“最多跑一次”的改革精神，进一步推进健康扶贫工程“一站式”结算*策的落地实施，制定本实施细则。
一、*策执行时间
年7月18日零时起，县健康扶贫工程“一站式”结算系统平台由试点运行向正式全面推行。
二、*策救助对象
建档立卡农村贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人，统称为“农村贫困人口”。
三、*策救助病种
消化道肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损），统称“4类9病”；根据上级规定再增加的相关救助病种。
四、*策支撑依据
城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、扶贫特惠保险、民*医疗救助、医院减免、*府兜底。
五、*策优惠措施
（一）划账时间及流程。由县城乡居民医保中心建立基本医疗保险资金、大病保险报销资金、扶贫特惠保险报销资金、民*医疗救助报销资金及*府兜底资金等健康扶贫“一站式”报账专户。各相关部门于年7月10日前将相应备用金拨付到该专户；今后每月10日前，各相关部门根据上月“一站式”结算报表应承担的费用金额及时预拨付到该专户。县城乡居民医保中心于每月30日前拨付上月各医疗机构垫付的报账资金。
（二）城乡居民基本医疗保险*策。一是参加城乡居民医疗保险的建档立卡农村贫困人口在省级定点医疗机构住院，可享受在原城乡居民基本医疗保险报账比例基础上，提高10%的报账比例优惠；二是参加城乡居民医疗保险的“农村贫困人口”在市级、县级定点医疗机构住院，可享受在原城乡居民基本医疗保险报账比例基础上，提高10%的报账比例优惠。
（三）大病保险补偿*策。一是年度补偿限额标准：大病保险年补偿金额为最高20万元。二是补助对象：“农村贫困人口”大病保险的起付线金额降低50%，报销比例提高5%。三是补偿比例：（1）合规医疗费用金额在0元（含），补偿比例为55%；（2）合规医疗费用金额在0-00元（含），补偿比例为65%，（3）合规医疗费用金额在00-元（含），补偿比例为75%，（4）合规医疗费用金额在元以上，补偿比例为85%。
（四）扶贫特惠保险*策。一是对意外、自然灾害住院医疗金。符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，不设置起付线，保险公司扣除社会基本医疗保险和大病补偿保险已经补偿或者给付部分,在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金。自然灾害保险与意外伤害保险医疗金不重复赔付。计算方式：（住院医疗总费用—*策自费部分—居民基本医疗报销及第三方给付）x90%。其中17-60周岁意外住院医疗金最高报销限额为每人每年0元，0-16周岁、60周岁以上最高报销限额为每人每年0元。二是大病保险补充医疗金。被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的，城乡居民大病保险报销后，对符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用，按以下公式计算：（住院医疗总费用—*策自费部分—居民基本医疗报销及第三方给付—大病补偿）x40%，最高限额报销为每人每年5万元。
（五）民*医疗救助*策。一是住院医疗救助。1.住院医疗救助对象为我县的城乡特困人员、城乡低保保障对象和患有4类9病的建档立卡农村贫困人员，且已经参加我县城乡居民基本医疗保险；2.住院医疗救助标准：救助对象因病诊断需要住院治疗的，其住院医疗费用经医保及商业保险机构报销后，属于基本医疗*策范围内的自付部分，按不同对象、医院实施分类救助（救助金额=住院基本医疗费用可报范围内的自付部分*救助比例）：（1）城乡特医院住院治疗期间的可报基本医疗费用自付部分按%比例实施救助；（2）城乡特困人员在县外医疗机构住院的，其住院治疗的可报基本医疗费用自付部分按70%比例实施救助；（3）城乡低保保医院住院治疗的可报基本医疗费用自付部分按70%比例实施救助；（4）城乡低保保障对象在县外医疗机构住院的，其住院治疗的可报基本医疗费用自付部分按50%比例实施救助；（5）建档立卡农村贫困人口中的非低保对象患4类9种疾病：消化道肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损），医院住院治疗的可报基本医疗费用自付部分按50%比例实施救助，医院住院治疗的按40%的比例救助。（6）建档立卡农村贫困人口中的非低保对象患4类9种疾病，年度内救助封顶0元，城乡低保对象住院医疗救助年内累计救助金额不超过0元，城乡特困人员住院医疗救助年内累计救助金额不超过00元。二是门诊医疗救助。1.救助对象：尿*症、艾滋病、血友病、重性精神病等重特大疾病的门诊医疗救助对象为具有本县户口的城乡低收入对象，且已经参加我县城乡居民基本医疗保险。2.救助标准。其中尿*症患者救助标准为每人每年0元，艾滋病患者救助标准为每人每年0元，血友病患者救助标准为每人每年0元，重性精神病患者救助标准为每人每年0元；3.救助程序。符医院门诊治疗的，门诊治疗费用医保报销后，年度内自付剩余部分尿*症患者在0元以上，艾滋病、血友病和重性精神病患者在0元以上，治疗后须持身份证、户口簿、疾病诊断证明、特殊慢性病专用诊疗本、门诊发票复印件、医保结算回单、救助对象本人存折复印件（提供农村信用社存折），经审核审批后，门诊救助金额直接打入到救助对象的存折，年度内限救助一次。三是重特大疾病住院医疗救助。1.重特大疾病住院医疗救助病种：农村14周岁以下儿童先天性心脏病、农村14周岁以下儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、艾滋病机会性感染等9种疾病；2.重特大疾病住院医疗救助对象：为具有本县户口、患有上述第一条所列9种重大疾病而造成家庭生活困难的城乡低收入人员（城乡特困人员、城乡低保保障对象除外），且已经参加我县城乡居民基本医疗保险；3.重特大疾病住院医疗救助标准：符合条件救助对象当年度住院医疗费用经医保及商业保险机构报销后，属于个人自付部分超过2万元，按自付费用多少实施分类救助，当年度内限救助一次。单次住院时间跨年度的住院费用，按出院日期的年度计入费用核算。其中，农村14周岁以下儿童先天性心脏病患者和农村14周岁以下儿童白血病患者的救助程序和救助标准按《湘卫合医发〔〕3号》、《湘卫合管发〔〕2号》等文件执行。住院的个人自付部分超过2万元（含2万元），且5万元以内的，救助0元；住院的个人自付部分超过5万元（含5万元），且8万元以内的，救助元；住院的个人自付部分超过8万元（含8万元），且10万元以内的，救助0元；住院的个人自付部分超过10万元以上的，救助0元。
（六）医院减免*策。患“4类9病”（详见附件）的“农村贫困人口”住院实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个医院给予50%的减免。
（七）*府补助*策。1.住院补助对象。“农村贫困人口”中患有4类9病的患者。2.住院补助标准。通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医疗减免后，报账比例仍未达到90%的，由*府兜底保障补偿到90%。3.参合参保补助。两补贴：（1）“农村贫困人口”参加城乡居民医保个人缴费部分由财*全额资助;（2）“农村贫困人口”参加“扶贫特惠保”家庭综合保障保险的保费，当地*府给予不超过90%的保费补贴。
（八）出入院程序。“农村贫困人口”在县内医疗机构住院，经主治医生开具住院证后，到“一站式”结算窗口凭身份证或户口本（0-16周岁以下）签订“先诊疗后付费”协议，免缴住院预付款办理住院；出院前两天由相关医务人员告知患者需缴纳的个人自付部分，出院时由主治医生开具出院记录及诊断证明，由患者及家属在“一站式”结算窗口缴清患者自付费用后，在补偿单上签字和联系电话号码，即可办理出院。
（九）贫困人口身份属性的认定。一是“农村贫困人口”中具有双重贫困身份属性时，按特困人员、城乡低保户、建档立卡贫困人员的顺序认定属性并享受*策（特困人员在县域内住院*策范围内费用报账比例达%，城镇居民低保对象进入“一站式”结算。二是凡在入院时是符合*策的“农村贫困人员”、出院时因不符合*策被清退出贫困人员的患者，按入院时的身份属性给予*策享受；凡在入院时不是符合*策的贫困人员，出院时被新增为贫困人员的患者，按出院时的身份属性给予*策享受。
（十）简化工作流程。一是简化“农村贫困人口”患者就医流程，开通绿色通道，实行先诊疗后付费制度。二是按相关*策要求，取消各医疗机构向各相关部门报送贫困人员住院纸质报账资料环节（医疗机构只需将基本医疗资料报县城乡居民医保中心），由各相关部门自行在“一站式”结算系统中审核本部门的资料。
（十一）购买了其他商业保险的贫困人口住院报账顺序。购买了其他商业保险的“农村贫困人口”住院，需先在“一站式”结算平台结算后，再由“农村贫困人口”到其自行购买的商业保险公司报账。
（十二）其他。根据上级要求，及时调整健康扶贫“一站式”结算相关优惠*策。
附件：衡东县健康扶贫“一站式”结算病种解析
附件
衡东县健康扶贫“一站式”结算病种解析
一、4类9病：一类是消化道疾病（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、二类是终末期肾病、三类是儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和四类儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）。
二、健康扶贫重特大疾病：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进等25个病种。
抄送：县委各部门、县人武部、县人大办、县*协办、
县人民法院、县人民检察院
衡东县人民*府办公室年7月5日印发
附表6：
衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构四项管理指标
单位
次均日费用（元）
次均总费用（元）
次均住院
天数
自费药品比例（%）
医院
4
9
5
医院
3
9
5
县妇幼保健和计划生育服务中心（原县妇幼保健院）
2
8
5
中心卫生院、洣水镇卫生院（原城关卫生院）、医院
1
7
0
其他卫生院
6
0
医院
3
9
5
医院
0
90（急性期）
5
55
90-（巩固期、康复期）
医院
3
8
5
医院（新塘镇中心卫生院）、医院、医院、医院、医院南街分院、医院、医院、医院、医院
0
8
5
注：1.单病种、住院分娩、意外伤害及个别特殊病种不纳入次均费用核算；
2.如*策有调整，以新*策为准。
附表7：
衡东县城乡居民医保县内定点医疗机构住院补偿总额控制指导标准（年度）
定点医疗机构
年度住院补偿限额（万元）
每月住院补偿限额（万元）
医院
4
.3
医院
县妇幼保健和计划生育服务中心（原县妇幼保健院）
30
医院
10.8
医院南街分院
10
小计
.1
医院（新塘镇中心卫生院）
29.2
医院（大浦镇中心卫生院）
37.5
医院（草市镇中心卫生院）
33.3
医院（石湾镇中心卫生院）
29.2
医院（杨桥镇中心卫生院）
29.2
洣水镇卫生院（原城关卫生院）
25
小计
2
.4
吴集卫生院
10.4
吴集镇栗木卫生院（原栗木卫生院）
55
4.58
吴集镇莫井卫生院（原莫井卫生院）
50
4.2
杨林镇卫生院
75
6.25
草市镇高塘卫生院（原高塘卫生院）
30
2.5
高湖镇卫生院
80
6.67
南湾乡卫生院
40
3.33
霞流镇卫生院
10
石滩乡卫生院
60
5
吴集镇德圳卫生院（原德圳卫生院）
30
2.5
洣水镇踏庄卫生院（原踏庄卫生院）
10.8
甘溪镇卫生院
60
5
荣桓镇卫生院
80
6.67
蓬源镇卫生院
45
3.8
洣水镇珍珠卫生院（原珍珠卫生院）
60
5
白莲镇卫生院
8.75
三樟镇卫生院（原大桥卫生院）
45
3.75
三樟镇长江卫生院（原三樟卫生院）
50
4.17
小计
1
.4
医院
0
87.5
医院
18.3
医院
23.3
医院
30.4
医院
27.5
医院
50
医院
24.1
医院
19.6
医院
16.7
医院
39.6
医院
19.6
医院
12.5
医院
12.5
医院
12.5
小计
.1
总计
1
注：意外伤害不纳入住院补偿总额核算，总额费用包括远程医疗、中医适宜技术费用，家庭医生签约待试点后推行；医院、医院、医院医院的住院起付标准、*策范围内支付比例、四项管理指医院标准执行；县外定点医疗机构参照衡阳市及相关县市区标准执行。
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