甲氧沙林是不是治疗白癜风的药物 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4329296.html本文原载于《中华眼科杂志》年第3期
Sturge-Weber综合征（Sturge-WeberSyndrome，SWS）是一种罕见、散发的神经皮肤异常，典型病理特征为毛细血管畸形，是一种斑痣性错构瘤病[1]，患病率为1∶到1∶[1,2,3]。该病最早由WilliamSturge在年报道，他发现患者的面部、头部及躯干等部位一侧出现广泛的毛细血管畸形，而同侧眼部也会因眼压升高而发生青光眼性视神经损伤；同时，患者对侧身体还会出现局灶性癫痫发作，这提示与皮肤血管畸形同侧的大脑可能同时存在异常[4]。年Weber描述了1例面部和躯干双侧及双上肢广泛葡萄酒色斑（port-winestain，PWS）患者的影像学资料，发现患者皮肤血管畸形同侧的脑部半球存在脑组织萎缩及特征性钙化灶[5]。SWS继发性青光眼是一种难治性、致盲性眼病。近年来随着诊断水平的提高，越来越多SWS继发性青光眼患者经筛查而确诊，并得到及时的治疗。同时，确诊患者数量的增加也促进了国内外学者对该疾病的认识。为了进一步研究SWS继发性青光眼的发病机制、危险因素并改善治疗效果，现将相关的临床及基础研究进行总结和分析。
一、SWS的病因
SWS目前病因尚不明确。由于其起病多为散发且不具有遗传倾向，因此很早就被怀疑为是在胚胎发育早期发生的体细胞突变，即所有患病个体均为嵌合体，突变仅发生于病变的组织[6,7]。该学说直至年才被证实。Shirley等[8]在88%SWS患者的病变皮肤和软脑膜组织中、在92%单纯性PWS患者的病变皮肤组织中，发现了GNAQ基因c.G→A的非同义点突变，导致p.ArgGln的氨基酸被替换。该突变被证实可以激活下游丝裂原活化蛋白激酶信号通路，并可降低三磷酸鸟苷水解酶的活性，从而导致细胞信号活性增强。但是，在该研究中单纯性PWS的该突变率高于SWS，因此该突变在综合征中的作用尚缺乏合理的解释。虽然GNAQ突变在脉络膜黑色素瘤患者中也有发现[9]，但该突变与SWS相关的眼部并发症之间的关系尚未得到证实。
二、SWS的病理改变
针对SWS软脑膜血管畸形的组织学研究发现，在增厚的软脑膜内出现迂曲和异常的血管结构，而其下方的脑组织则出现萎缩、星形胶质细胞增生、钙化等改变[10]。研究发现异常的软脑膜血管可过表达纤维连接蛋白[11]、VEGF及其受体以及低氧诱导因子1等[12]。这些异常提示SWS的软脑膜血管病变并非静态性损伤，而是伴随血管重构而出现的持续性损伤[13]。
对SWS继发性青光眼的尸眼进行组织病理学检查，并未在小梁网内侧发现与先天性青光眼类似的"透明膜"组织或内皮细胞膜，但小梁组织和Schlemm管周围组织发现普遍性的致密化改变，小梁组织深层出现无定型样物质，并且部分小梁网发生透明样变[14]。后续的研究发现小梁网出现结节样组织增生，小梁结构和胶原组织增厚[15]。这些研究发现均提示SWS的小梁结构可能存在发育不良。
三、SWS与继发性青光眼
48%~71%SWS患者伴随继发性青光眼，一般只累及与皮肤血管畸形同侧的眼睛[16,17]。研究报道SWS继发性青光眼的发病规律为起病年龄呈双峰分布[1,18]。约60%患者在婴幼儿期起病，这类患者的发病机制被认为是中胚叶发育异常导致前房角发育欠佳，从而引起房水流出阻力增加[17]，多伴有类似先天性青光眼的角膜直径扩大、角膜水肿等症状。值得注意的是，最新研究发现SWS早发型继发性青光眼在疾病的早期，其眼压增高的幅度低于临床预估，较少出现严重的角膜水肿和Haab纹[19,20]。另约40%患者在儿童期和成年后发病，这类患者多出现因动静脉短路导致的上巩膜静脉压增高[21,22]，不伴有角膜和眼球的扩大，可以通过测量上巩膜静脉压和使用前房角镜观察Schlemm管内的充血情况等进行鉴别诊断[23]。
（一）SWS继发性青光眼的危险因素
绝大多数SWS患者面部均可见血管畸形，即PWS。不同的PWS分布是否与青光眼的发生有关？文献报道8%~9%面部PWS患者可能伴随中枢神经或眼部异常[1]，当PWS累及患者三叉神经眼支的分布区域时，该风险可提高至26%[24]。SWS多发生于PWS累及前额、鼻子、上眼睑及下眼睑（可能为三叉神经上颌支支配区域）的患者[24,25,26,27,28,29]。PWS累及双侧面部，PWS同时累及三叉神经眼支、上颌支和下颌支分布区域以及PWS累及整个三叉神经眼支的分布区域，被认为是SWS发生的危险因素[24,28,29]。而针对SWS继发性青光眼患者面部PWS分布特征的研究发现，仅三叉神经眼支分布区域受累时才会发生青光眼[20,30,31]，最常见的分布类型是同时累及上下睑的PWS（72%），其次是仅累及上睑的PWS（21%）[32]。我国的一项大样本PWS患者青光眼筛查研究发现，在PWS累及眼周区域的例患者中，确诊继发性青光眼患者例，其中早发型占总数的18.1%（76例）[20]。
（二）SWS继发性青光眼与SWS伴发的其他眼部病变
除了眼睑部出现PWS外，SWS继发性青光眼患者的结膜血管可出现弥漫性或局限性扩张，其原因可能为PWS导致的眼部血流改变[18]。20%~70%SWS继发性青光眼患者出现脉络膜显著增厚[33,34,35]。Abdolrahimzadeh等[35]的研究甚至发现了血管畸形对侧眼的脉络膜厚度明显高于对照组，考虑其原因可能为病变血管的自主神经调节异常，导致血管管径发生变化，或是由GNAQ基因突变引发的随时间进展的病变，但这两个解释均缺乏客观证据。另有约半数患者巩膜表层血管扩张[36]，可能由升高的巩膜静脉压所致，但巩膜表层血管的扩张尚缺乏定量标准，且缺乏分析该血管扩张与眼压改变关联的研究。虽然脉络膜血容量的改变可以影响水分、电解质、营养成分及蛋白的通透性，从而对视网膜外层如视网膜色素上皮和光感受细胞层造成影响[37]，或导致发生其他的视网膜并发症，如视网膜下出血、视网膜退行性改变、浆液性视网膜脱离、*斑囊样水肿、*斑浆液性脱离、视网膜血管扭曲、视盘缺损等，影响患者的视力[18]，但是目前尚无研究结果表明脉络膜厚度的变化与SWS继发性青光眼的发生具有何种关联。
（三）SWS继发性青光眼的治疗
由于不同年龄SWS继发性青光眼患者的发病机制可能有所不同，因此治疗方案也存在多样化。
传统观点认为对于在婴幼儿期起病的SWS继发性青光眼患者，局部使用抗青光眼药物通常无效[38]，但一项应用拉坦前列腺素治疗低龄起病的SWS继发性青光眼患者的研究发现，治疗1年后成功率仍保持在50%[39]；此外，口服普萘洛尔也被证实对于婴儿SWS继发青光眼患者具有短暂的降低眼压的作用[40]。但是另一项小样本研究结果提示，局部使用β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂无法将眼压控制在正常范围[41]。由于儿童使用肾上腺素激动剂的并发症较多[42]，因此限制了其在低龄SWS继发性青光眼患者中的应用，目前尚无相关研究结果证实其对于SWS继发性青光眼患者具有降压效果。对于成年起病的SWS继发性青光眼患者，由于药物治疗无法降低上巩膜静脉压力，因而疗效从理论而言不及治疗其他类型的青光眼；而且由于该疾病在临床极其罕见，故针对相关患者的药物疗效研究结果很少[18]。值得一提的是，文献报道前列腺素衍生类药物由于可以破坏血-房水屏障、增加房水的脉络膜巩膜引流，可能导致具有弥漫性脉络膜增厚的SWS继发性青光眼患者出现脉络膜渗漏或视网膜脱离，故使用该类药物时须谨慎[43,44]。
由于药物疗效的限制，手术治疗对于SWS继发性青光眼患者十分重要。房角切开术或小梁切开术被认为是治疗4岁以下患者前房角发育异常的首选方法[18,45,46]。但是有限的几个研究结果发现，这两个手术对于SWS早发型继发性青光眼的疗效并不乐观，术后往往出现更高的眼压，手术成功率较低[47,48]。Olsen等[49]报道小梁切开术后，一半（2/4）患者需要进行二次手术；Iwach等[50]报道单次房角切开术后眼压正常仅可维持8个月。但是，在一项纳入34只眼的研究中，Wu等[51]报道早期诊断并早期（手术月龄中位数为3个月）行外路小梁切开术治疗SWS早发型继发性青光眼的中期手术成功率为86.6%。由于单纯房角切开术的疗效尚不确切，因此部分研究建议低龄SWS继发性青光眼患者的首次手术可进行小梁切开联合小梁切除术[52,53]。最近的一项研究结果显示，24只眼行小梁切开联合小梁切除术，长期随访中10只眼达到条件成功，11只眼需要再次手术[54]。成年SWS继发性青光眼患者的手术方法选择较多，如小梁切除术、引流物植入术、非穿透性深层巩膜切除术或睫状体冷冻术。Audren等[55]报道非穿透性深巩膜切除术具有较好的中短期降压效果，且具有较好的安全性，但长期降压效果较差。Hamush等[56]报道Ahmed引流阀植入术的累及成功率术后42个月达到59%，术后60个月达到30%，但27.3%（3/11）患者术后发生脉络膜脱离。目前尚缺乏Ex-press引流钉治疗SWS继发性青光眼的有效性和安全性研究，2篇相关病例报道证明其具有明显的降眼压作用，但是对于手术的安全性评估尚不充分[57,58]。目前还缺乏单纯性小梁切除术治疗SWS继发性青光眼的有效性和安全性研究。由于该疾病具有散发且罕见等特性，手术治疗研究的样本量均较小，尚需要进一步深入探讨各种手术方法对SWS继发性青光眼的治疗效果和安全性。
四、小结
SWS虽然在临床较为罕见，但其面部血管畸形，即PWS的发病率却可达0.3%~0.6%[59,60,61,62]，其中具有眼部并发症危险因素的分布特点也较为明确，据此进行继发性青光眼筛查具有很好的可行性，因此对于高危分布的PWS患者应常规进行眼部筛查。SWS继发性青光眼的治疗一向较为棘手，且由于疾病的特点，针对该疾病的药物和手术治疗相关研究匮乏，多以病例报道为主，较难系统性评估各种治疗方法的远期疗效和安全性。但是我们相信，随着皮肤科、整形修复外科、影像科、眼科等多学科的协作，对典型PWS患者进行筛查，将大大加强SWS继发性青光眼的诊出率，有望使该罕见疾病达到单医学中心富集，从而令针对该疾病的大样本、长期随访的临床研究成为可能，为未来的临床治疗提供有力的证据。
参考文献
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