编者按
青光眼为长期、慢性疾病，患者往往需要终生用药。因此，患者的依从性对于治疗效果尤为重要。在临床工作中，医生应该如何提高患者依从性，如何正确应用各种治疗方法达到目标眼压？除了降眼压外，在一些难治性青光眼如新生血管性青光眼（NVG）还应进行什么治疗？急性闭角型青光眼（APAC）发作时的高眼压究竟对眼内产生了什么样的损害？在“驾青据典，睛彩领航”青光眼园区论坛上，中山大学中山眼科中心的张秀兰教授就以上问题分享了自己的经验，并就其关于APAC与VEGF研究的最新进展进行了介绍。
改进用药方案，提高患者依从性
青光眼是一个终生疾病，需要长期治疗，依从性对疾病进展的评估和控制非常重要。患者依从性差包含四个方面——未正确地应用药物、未使用正确的药物、未能按规定用药和未持续应用药物。依从性差会导致眼压的增高和波动，直接影响到视野缺损的进展。因此，提高患者的依从性非常重要。
影响患者用药依从性的原因主要有三个——患者因素、药物因素及医生因素。患者因素包括患者的教育程度、经济因素及就医便利性等。药物因素包括药物的副作用、用药次数等。医生因素包括医生的用药选择等。为了增加患者用药的依从性，需从这三个方面有针对性着手。医生在用药选择上应选择药物副作用低、用药方案简单的药物。如患者原需要苏为坦和噻吗心安两种药物，早上一次晚上一次才能控制眼压；现在可以改为联合制剂苏力坦，一日一次即可。或患者原用派立明和噻吗心安，每天点4次药，而改用联合制剂派立噻，用药次数可以减为一天两次。
青光眼用药的目的是达到目标眼压，控制视野缺损进展。目标眼压是根据患者病情而设定的：早期目标眼压设定为≤18mmHg，中期目标眼压设定为≤15mmHg，晚期目标眼压设定为≤12mmHg。国内大部分青光眼患者就诊时为中晚期，使用一种药物往往难以达到≤15mmHg或12mmHg，所以需要联合使用2-4种药物，此时用药次数增加，用药复杂，致使患者依从性下降；如果此时医生可以明智地选择一些固定联合制剂，则可以减少用药次数、降低用药复杂性，提高患者依从性。
POAG：SLT还是药物？
根据青光眼共识，对于高眼压症以及原发性开角型青光眼（POAG）早期和中期的患者，尤其是用药依从性差的患者，或患者提出不愿用药的，可采用选择性激光小梁成形术（SLT）。研究发现，对于一些特殊类型的青光眼，如色素性青光眼、假性囊膜剥脱综合征继发青光眼以及混合性青光眼等，应用SLT效果较好。此外，患者在用药和手术都不能有效控制眼压的情况下，加上SLT也可以得到较好的效果。研究表明，使用SLT治疗相当于使用一种药物的疗效；也有研究发现，在SLT术后1年会出现回退，此时应加用药物治疗。
关于早中期POAG初始用药治疗还是SLT治疗，国际上现在有相关的研究，但尚未得出一致的结论。有学者也在开展相关研究，将高眼压症和早期POAG患者分为两组，一组使用药物治疗，另一组患者使用SLT治疗；观察3年，然后对比两者效果以及患者依从性和生活质量。
新生血管性青光眼的治疗
新生血管性青光眼（NVG）是青光眼领域中最难治的病症之一。患者眼压非常高，炎症反应很重，眼痛、头痛症状明显，缓解患者疼痛感是一个很重要的治疗目标，而其视力遭到严重破坏很难恢复。对NVG过去都采取比较极端的治疗方法，如睫状体冷凝、球后注射酒精、氯丙嗪等解除患者的疼痛感，甚至需要摘除眼球。
近十年来，随着眼科诊疗技术的进展，尤其是抗新生血管药物研发的成功，极大地推动了NVG的治疗的进展。NVG是由视网膜的缺血缺氧导致，治疗重点在于原发病的治疗。如糖尿病视网膜病变导致的视网膜缺血缺氧，首选全视网膜光凝（PRP）治疗；当白内障或玻璃体混浊，屈光介质不清无法进行激光治疗时，需在玻璃体腔内注射抗VEGF药物。
关于NVG是选择手术还是药物治疗，是根据病情所决定的。NVG分为三期。NVG早期可以做PRP或抗VEGF药物治疗，随着新生血管的消退，眼压随之下降，不需手术治疗。NVG中期注射抗VEGF或PRP治疗，血管消退，房角的功能恢复，眼压随之下降，也可不行手术治疗。NVG晚期，无论抗VEGF还是PRP治疗眼压都无法下降，必须手术干预。在手术方式的选择上，常规的小梁手术治疗NVG的成功率不高，并不适合NVG的治疗；应选择房水引流阀植入手术。在患者眼压控制后，还需要将患者送至眼底科继续治疗。当眼底控制较好时，眼底新生血管生长速度会减慢，从根本上帮助解决新生血管的治疗。
PACG房水中VEGF升高
张秀兰教授在做原发性闭角型青光眼（PACG）相关课题时，通过查阅文献发现，虽然原发性闭角型青光眼（PACG）是青光眼医生司空见惯的疾病，但至年，国内外文献都没有关于PACG房水炎症因子的报道。因此，张秀兰教授及其团队将PACG患者患眼及对侧眼的房水，和白内障患者的房水，取出后进行对比研究，发现在急性原发性房角关闭（APAC）发作一周之内，房水中炎症因子包括IL-6、8以及NCP-1、3等升高，说明APAC在发作时眼内存在严重的炎症反应。这项研究虽然较为简单，但具有非常重大的意义——这意味着APAC患者除了降低眼压外也需要抗炎治疗。同时，在这项研究中，张秀兰教授等发现APAC患者房水内VEGF也增高，提示可能出现了缺血缺氧。为了进一步探讨VEGF增高的原因，张秀兰教授等测量了APAC患者中央视网膜动静脉氧饱和度，发现动脉血氧饱和度升高，结果证实了其推断，说明在APAC发作时眼内发生炎症反应，产生缺血缺氧表现。张秀兰教授讲到，接下来他们将进一步开展临床研究，如探讨APAC患者进行氧疗是否可以缓解视网膜缺血缺氧。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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