如何选择眼内液检测项目
作为一个相对的新生事物，临床医师在面对诸多的眼内液检测项目时，最常遇到的困惑是，在什么情况下，选择何种检测项目。因为临床医师面对纷繁复杂的检验项目时，常常感到难以选择。毕竟，眼内液的总量有限，房水取出用于检测约0.1mL，玻璃体液约0.3mL，不能所有的检测项目都测。
对于这个问题，笔者的建议是：需要沉下心来，去了解检验的方法和原理，结合临床病情，才能把这个工具用好。事实上，这是一个学习过程，期间会有学习曲线，由不熟悉到逐渐熟悉。
总的来说，有三种送检模式，一种为“印证式”，一种为“除外式”，还有一种为“随诊式”。所谓“印证式”，指的是临床医生根据临床表现，可以得出大致判断，进行针对性强的眼内液检测项目，证实自己的临床判断；所谓“除外式”，指的是由于临床病变处于早期，或者临床表现不典型，或者临床表现中出现矛盾的情况，以至于临床医师不能得出一个概率比较高的临床判断，因此采用一些代表性强、相对出现概率高的检测项目，帮助临床医师缩小拟诊范围，或者寻找病因；所谓“随诊式”，指的是之前已经明确病因，开始治疗，通过检测个别眼内液项目，来判断治疗效果、药物是否耐药、指导治疗时长等（表1）。
表1?眼内液检测的送检模式对比
选自《眼内液检测的临床应用》，人民卫生出版社出版。
需要注意的是，在不同情况下，“除外式”送检的项目也不尽相同。例如，笔者在遇到不典型情况时，常进行的检测项目有：CMV、VZV：最常见的是眼内病*感染；弓蛔虫抗体：最常见的是眼内寄生虫感染；IL-6、IL-10：最常见的是伪装综合征。遇到眼内炎时，会综合进行基因芯片检测或下一代测序（NGS）、G实验、GM实验、真菌26SrRNA基因、细菌16SrRNA基因、脂多糖（LPS）实验、涂片、培养等，以组合式的检测来提升整体的检验效率。
选择“印证式”还是“除外式”，没有绝对统一的做法，根据医生的临床经验水平和疾病临床表现是否典型而定。总的原则，是要基于“对患者最有利”的出发点。
笔者认为，未来“除外式”会逐渐占主导，原因有：
1.疾病临床表现，在早期常常不典型，例如急性视网膜坏死，等到视网膜动脉闭塞、大片视网膜坏死灶，甚至“破布样改变”，预后不可能好。疾病发展到晚期，尽管对于临床医生容易辨认，诊断容易，但代价是患者预后差。早期诊断、早期治疗是医学发展的必然方向——这一点在别的专科领域已经落地，一个著名的事件是美国某影视演员，做了预防性的双侧乳腺切除术，以降低罹癌风险。因为她携带着大幅度增加罹患乳腺癌和卵巢癌的风险基因——BRCA1，并且她也有乳腺癌家族史。所以其乳腺癌风险由手术前的87%降到了5%左右。当然，对于眼科而言，因为一般没有致死性的风险，不至于在完全正常的眼睛上进行严重的破坏性治疗，但是对于类似于急性视网膜坏死这样预后差的疾病，在早期只有轻度玻璃体混浊，视网膜坏死灶还不明显，视网膜动脉闭塞改变不明显的时候，如果可以及时辨别，毫无疑问预后会大幅改善。
2.生活水平和习惯的改变、生活水平的提高、就医条件的改善，会导致疾病临床表现也发生变化。例如，笔者临床工作中遇到的梅*性葡萄膜炎患者，大部分没有硬下疳、皮疹表现；经典教科书的糖尿病表现是“三多一少”（多尿、多饮、多食，体重减轻），而我们见到的糖尿病视网膜病变患者“三多一少”也常不明显；结核的经典表现是午后低热、盗汗、消瘦，而我们所见到的结核性葡萄膜炎患者也基本不表现为这样等。造成这些现象的原因是多重的，例如结核的表现严重程度和营养条件密切相关，现代人基本没有营养缺乏，所以结核感染引起的症状、体征就不会像早先患者那么严重，而且眼部结核属于肺外结核，所以常没有肺结核的表现。所以如果是基于临床表现进行疾病的诊断，是需要“与时俱进”的，不能完全根据过去教科书上所描述的临床表现对号入座。
3.随着分子生物学技术的发展，检测速度越来越快，检测费用越来越低，检测覆盖的微生物种类越来越广泛。例如和传统的微生物培养（3天以上）相比，PCR的检测速度只需要3～4小时，但PCR只能针对性地检测某一种微生物，而之后又陆续出现多重PCR、环介导恒温扩增、宏基因组测序等手段，不断地提升检测范围，费用也基本在千元水平，检测速度在数小时内。最新的三代测序，和二代测序相比，具有超长读长，还拥有不需要模板扩增、运行时间较短、直接检测表观修饰位点等优点，弥补了第二代测序读长短、受GC含量影响大等局限性，对于微生物宏基因组检测特别有优势。随着生物信息库的进一步完善、计算机处理速度的进一步提升，相信眼内微生物的检测将会不断优化。
4.医生对于复杂疾病的学习曲线，是较长期的，这期间，有许多患者会因为医生经验不足，与最好的诊治效果擦肩而过，但是先进的辅助诊断工具（不仅仅是眼内液实验室检测，也包括影像学、功能学、基因检测等其他检查检测手段）可以帮助医生缩短学习曲线。以笔者为例，在没有进行弓蛔虫抗体检测之前，一直认为眼弓蛔虫病这个疾病应该很罕见，尽管国外文献报道这个疾病是白瞳症重要原因，直到通过眼内液检测弓蛔虫抗体以及Goldmann-Witmer系数、眼内液IgE/血清IgE等手段，认识到临床上许多不明原因的眼内炎症是弓蛔虫引起（包括很多成年人），之后再遇到类似患者，通过临床表现就心里有数。如果没有检测的话，笔者对于眼弓蛔虫病仍然会很茫然，即使心中始终疑诊，但不敢肯定。
因此，基于以上考虑，笔者认为，未来全面“除外式”的检测，将会很大程度上缩短医生的学习曲线，提升医生诊断眼病水平的均质化。但这个过程是渐进的，对于医生本身，还是应该重视自身水平的提升，不断丰富自身判断疾病的经验，不能只会依赖检验手段。
如何看待眼内液检测
眼内液检测作为辅助手段之一，要正确看待，既不“神话”它，过分夸大其作用，也不因为不熟悉和不了解，而刻意排斥。就像学做手术一样，总有由浅入深，逐渐熟悉的过程，“待到山花烂漫时，它在丛中笑"，相信每一位医生，愿意下功夫，都能用好这个工具。
首先，眼内液检测并非“万能灵药”，也不是“一招灵”，只是诸多辅助工具中的一种。归根结底，最终做决定的还是靠临床医生的临床思维。有如盲人摸象，摸到任何一个单独位，孤立地看待，都会认为大象是“绳子、蒲扇、蛇”，其实都不对，大象就是大象，是一个复杂的立体结构。譬如，巨细胞病*性视网膜炎、急性视网膜坏死、细菌/真菌引起的眼内炎等在过了感染性阶段之后，常常还有慢性反复的眼内炎症表现阶段，这个时候就是非感染性阶段，是由于眼内组织被破坏之后的异物吞噬反应引起，应该用糖皮质激素。只有临床思维考虑全面，才能分析出来，如为什么感染性眼内炎症之后通过眼内液检测找病原微生物是阴性的，但是眼内还有活动性炎症。
其次，所有的化验都有假阴性和假阳性，眼内液的实验室检测也不例外。擦亮眼睛，深入了解实验室检测方法的原理，才能辨明究竟。比如，弓蛔虫抗体的Goldmann-Witmer系数如果小于0.5，是否就一定不是眼弓蛔虫病，大于4，是否就一定是眼弓蛔虫病。答案都是不一定。因为Goldmann-Witmer系数有其适用的前提条件，分子是眼内弓蛔虫抗体的比例，分母是血清弓蛔虫抗体的比例，适用的前提就是眼内弓蛔虫抗体需要阳性，因为Goldmann-Witmer系数是用来排除假阳性的，如果眼内液弓蛔虫抗体阴性，就算Goldmann-Witmer系数大于4，也不是眼弓蛔虫病。同样，当患者近期由于上呼吸道感染等其他原因，导致血清总抗体滴度大幅增加，导致分母特别小，也有可能算出来Goldmann-Witmer系数0.5，但这种情况下就要具体看数值，对比眼内液弓蛔虫抗体滴度和血清弓蛔虫抗体滴度的绝对值。“真理越过一步，哪怕是一小步，就会成为谬误”，指的就是这个意思，再好的东西也不能死搬硬套，需要具体情况具体分析，灵活应用。
再次，不能因为眼内液检测“有创”，又不是很好掌握，就“一棍子打死”。经常有医生发出这样的疑问，如果不是百分百准确，那要眼内液检测有什么用呢？我会这样回答：眼压正常值10～21mmHg，查出来22mmHg，也不能说一定是青光眼，查出来20mmHg，也不能说一定不是去青光眼，那是不是查眼压也没有意义？所以，不能因为眼内液检测还没有达到完美的地步，就彻底否认。任何事物，发生发展都有过程。40年前，玻璃体切割手术刚刚开展的时候，很多权威专家提出质疑，认为玻璃体是手术禁区，但随着时间推移，玻璃体切割手术设备不断推陈出新，技术趋于不断成熟，并发症逐渐减少，效果不断提升，现在已经被学术界完全认可。眼内液检测发展至今，已经在准确性和特异性上达到不错的效果，但绝达不到许多医生期待的那种“不需要看临床表现，直接检测出答案”的地步。至于取眼内液的“有创性"，笔者认为，这种创伤的程度和风险性，远较长期使用糖皮质激素和免疫调节剂的副作用要小。
本文选自《眼内液检测的临床应用》，人民卫生出版社出版。
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眼内液检测的临床应用
作者??陶勇
主审???林顺潮?*德光
ISBN???-7---7
出版时间??年8月
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