北京去哪个医院看白癜风 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html第二节与EX-PRESS手术技术相关的问题解答
一、EX-PRESS微型引流器P50与P两种型号有何不同？
主要是内径不同。前者是50μm，后者是μm。理论上，内径越大，滤过量越大。临床上观察到，P引起浅前房较P50多，远期效果无明显差异。
引流器P50适应证：
①首次EX-PRESS手术者；
②明确开角型青光眼患者；
③初始眼压低于28mmHg；
④高度近视——巩膜偏薄者；
⑤开角型青光眼或窄角/闭角型青光眼联合白内障手术者。
引流器P适应证：
①瘢痕化风险高患者；
②眼压高于28mmHg；
③继发性青光眼，如葡萄膜炎继发性青光眼、新生血管性青光眼、硅油眼继发性青光眼及反复多次抗青光眼手术眼压不降。
二、EX-PRESS手术的最适宜适应证？
应当是周边房角宽、虹膜平坦的原发性开角型青光眼，如图6-2-1所示。
三、EX-PRESS手术适合闭角型青光眼吗？
EX-PRESS微型引流器植入前房的基本条件是须满足前房角有足够空间，以避免伤及角膜内皮、虹膜或晶状体，因此EX-PRESS手术不适用于闭角型青光眼，但是否适合窄角/闭角型青光眼联合白内障手术值得进一步研究和拓展。
图6-2-1EX-PRESS微型引流器在前房角的位置
A~D：图示周边房角宽，引流器在房角位置适中，既没有触及虹膜也没有触及角膜
四、EX-PRESS手术适合新生血管性青光眼吗？
新生血管性青光眼是临床上十分棘手的难治性青光眼，即使联合抗代谢药物的小梁切除术其手术远期成功率极低。EX-PRESS手术和小梁切除术一样，同属于滤过泡依赖的滤过性手术，小梁切除术术后瘢痕化风险高的患者同样不适合EX-PRESS手术。术后瘢痕化仍然是影响手术成功率的关键问题。新生血管性青光眼首选手术应当是房水引流阀植入手术或睫状体光凝术，但早、中期新生血管性青光眼患者（小梁网功能尚未完全破坏），联合anti-VEGF治疗的EX-PRESS手术可收到一定疗效。联合anti-VEGF治疗有助减少术中、术后并发症，提高手术成功率。
五、哪些特殊类型青光眼也适合EX-PRESS手术？
如：
①无晶状体或人工晶状体青光眼。
②小梁切除术高风险病例。包括容易玻璃体溢出（钝挫伤），伴高度近视（眼轴长、玻璃体液化），大眼球先天性青光眼（容易玻璃体脱出），晚期青光眼（残存管状视野、颞侧视岛）；
③角膜内皮细胞计数少的青光眼。
六、以穹窿部为基底制作结膜瓣是EX-PRESS手术最初推荐采用的方法，是否可以制作以角膜缘为基底的结膜瓣？
EX-PRESS手术与小梁切除术同属于滤过泡依赖的滤过性手术，手术原理相同。两种结膜瓣应当都适合EX-PRESS手术。临床观察到，两种结膜瓣远期效果无明显差异（图6-2-2）。
图6-2-2采用不同结膜瓣的EX-PRESS手术术后外观
A、B：病例一，以穹窿部为基底结膜瓣术后外观（A，右眼；B，左眼）
C、D：病例二，以穹窿部为基底结膜瓣术后外观（蓝箭头示意引流器）
E、F：病例三，以穹窿部为基底结膜瓣术后2周外观
G、H：病例四，以穹窿部为基底结膜瓣术后外观2个月外观
I、J：示意以角膜缘为基底结膜瓣，术后3天外观（E，注意角膜缘还有可调整缝线），术后半年外观（F）
七、EX-PRESS手术巩膜瓣大小多少最合适？巩膜瓣厚薄是否有特殊要求？与小梁切除术制作的巩膜瓣有何不同？
巩膜瓣3mm×3mm或3mm×4mm是标准的手术要求。巩膜瓣不宜太厚，1/3或1/2厚即可，原因是剩下的巩膜床如果太薄，不利于EX-PRESS微型引流器植入后的稳固性。这与小梁切除术的要求“宁大勿小、宁厚勿薄”有所不同，小梁切除手术巩膜瓣要求一般1/2或2/3厚，有利于减少术后浅前房发生。
八、植入EX-PRESS微型引流器穿刺的最适宜部位
制作2/3厚巩膜瓣时，可以清楚看到三个清晰的解剖结构：蓝直线往前的是透明角膜区域，绿直线之后是致密的白色巩膜区域，中间是灰蓝色小梁网带（图6-2-3A）。
EX-PRESS手术植入引流器的穿刺点有两点比较合适：
①透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处。即图6-2-3A、C中蓝直线所指方向，也即图6-2-B、D中红箭头所指。参考图6-1-2G；
②灰蓝色小梁网带区域，即图6-2-3A、C蓝直线与绿直线之间，也即图6-2-3B、D中黑箭头所指。参考图6-1-1H，图6-1-3J。有学者提出“灰蓝色交界处后0.5~1mm处”实际上就是指这个区域。
EX-PRESS手术一般要求巩膜瓣为1/3或1/2厚（小梁切除术一般要求1/2或2/3厚）当剖切巩膜瓣为1/3或1/2厚时，上述的解剖结构不一定那么显著（参考图6-1-1G，图6-1-2F，图6-1-3J），需要凭一定经验定位穿刺并植入引流器（图6-2-3E、F）。
图6-2-3EX-PRESS微型引流器穿刺的部位
A、C：制作2/3厚巩膜瓣时，可见三个清晰的解剖结构：蓝直线往前的是透明角膜区域，绿直线之后是致密的白色巩膜区域，中间是灰蓝色小梁网带
B、D：建议的引流器穿刺入口，一是透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处（即蓝直线所指方向），对应图中红箭头所指位置；二是灰蓝色小梁网带区域（即蓝直线与绿直线之间区域），相当于图中黑箭头所指位置（粉色框内）
E、F：对比制作2/3厚瓣（A-D），制作1/2厚瓣（E、F）时解剖结构不及2/3厚瓣清楚，穿刺部位同上
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